创伤病人的麻醉处共23页文档

1
合适的麻醉药物
根据病人的情况选择最合适的麻醉药物，
个性化用药
2
考虑年龄、身体状态和用药史等因素。
量身定制病人的麻醉方案，确保药物的
疗效和安全性。
3
风险和效果平衡
权衡药物的效果和潜在风险，确保麻醉 过程顺利安全。
麻醉方法选择
全身麻醉
如果手术类型和病人的身体状况适合，全身麻醉是 一种常见的麻醉方法。
பைடு நூலகம்
局部麻醉
根据手术区域和病人的情况选择局部麻醉，减少麻 醉的风险。
麻醉过程中的监测和护理
生命体征监测
实时监测病人的心率、血压等生命体征，在手术过程中及时发现异常情况。
并发症和风险
注意麻醉过程中可能出现的并发症和风险，并采取相应措施进行预防。
麻醉后的管理
1
术后管理重要性
麻醉后的术后管理是确保病人康复的关键，需要密切监测病人的恢复情况。
《创伤病人的麻醉》PPT 课件
创伤病人的麻醉是一个关键的医疗环节，本课件将为您详细介绍创伤病人的 麻醉评估、药物选择、麻醉方法、监测和护理以及术后管理等。
病人评估
多种疼痛来源
创伤病人身上可能存在多个疼痛来源，需要全面评估。
疼痛程度和局部麻醉
评估病人的疼痛程度，并考虑是否适合使用局部麻醉。
麻醉药物选择
2
并发症处理
及时处理麻醉后可能出现的并发症，保证病人的安全和舒适。
总结
1 综合考虑因素
创伤病人的麻醉需要综合考虑病人的身体状 况、手术类型等因素，制定个性化的麻醉方 案。
2 预防并发症和风险
重视并发症和风险的防范工作，提高手术成 功率和患者的生存率。

天津医科大学总医院
LEMON LAW: 柠檬定律
Look externally Evaluate Mallampati Obstruction Neck mobility
National Emergency Airway Course. ATLS Manual 8th ed.
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手术室外气管插管用药
作者/年
Talucci 1988 Stene, 1991 Rotondo, 1993 Karlin, 2019
病人数量 问题
260 >3000 204 647 No hemodynamic or neuro complications None noted No difference from OR No difference from OR
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早期复苏的目标
收缩压 BP 80-100 mmHg （非脑外伤、脊 柱外伤） 血球压积 25%-30% PT, PTT, INR 正常水平 血小板计数> 50,000/dL 离子钙正常水平 预防酸中毒 中心体温≥ 36 度
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注意应该保温装置
Como JJ et al. J Trauma 2019;63:544
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积极容量复苏的不利结果
由于血压升高后，血液粘稠度下降，凝血因子 稀释，出血增加
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Bickell et al: NEJM 1994;331:1005
RCT、躯干穿通伤、城市中心: n =598 排除脑外伤 标准处理: 院前给予2 L 林格液或延迟复苏: 进 手术室前不输液 结果：与延长复苏组相比，标准复苏组死亡率 增加，住院时间延长、并发症增加

详细描述
麻醉前评估需要关注病人的心理状况，如是否有焦虑、抑郁等情绪问题，以及是否有药物滥用等问题 。同时，需要了解病人的社会背景，如是否有医保、费用支付等情况。在评估过程中，还需要做好充 分的准备工作，如备好麻醉药品、设备等，以确保麻醉和手术的安全顺利进行。
03
创伤病人的麻醉方法选择
创伤病人的麻醉药物选择
原则
创伤病人的麻醉处理应遵循安全、有效、快速、舒适的原则 。
注意事项
在麻醉处理过程中，应注意监测患者的生命体征、维持呼吸 道通畅、合理控制用药剂量和输血等，确保患者的安全和手 术的顺利进行。
02
创伤病人的麻醉前评估
病史采集与体格检查
总结词
了解病人既往病史、家族史、用药史等，以及进行全面的体格检查，是麻醉前评 估的重要步骤。
监测设备
包括心电图机、血压计、呼吸机、体温计、血气分析仪等，以确保准确获取病 人的生命体征数据。
创伤病人的术中管理
麻醉深度管理
根据病人的具体情况，合理调整麻醉 药物的种类和剂量，确保手术过程中 的麻醉效果和病人的安全。
液体管理
根据病人的失血量、血压、心功能等 情况，合理补充液体，维持病人的循 环稳定。
镇静药
用于缓解患者紧张情绪 ，常用药物有咪达唑仑
等。
镇痛药
用于减轻患者疼痛，常 用药物有芬太尼、吗啡
等。
肌肉松弛药
用于松弛患者肌肉，常 用药物有顺式阿曲库铵
等。
局部麻醉药
用于局部麻醉，常用药 物有罗哌卡因等。
创伤病人的麻醉方式选择
01
02
03
全身麻醉
适用于严重创伤、多发伤 等危重病人。
局部麻醉
适用于四肢、躯干等部位 创伤手术。

得到明晰的答案。
第十五页，共五十三页。
一(Yi)、急救处理
1.心跳、呼吸停止-心肺复苏术。
抗休克治疗。 (l)尽快建立两条以上静脉通道补液和采用血管活性药。 (2)吸氧，必(Bi)要时气管内插管和人工呼吸。
(3)监测脉搏、血压、呼吸、中心静脉压、心电等生命体征; (4)对开放性外伤立即行包扎、止血和固定;
治疗原则是在心、肺功能耐受情况下积极复苏，维 持机体足够的有效循环血量。
同样此期也不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋 白，尿量控制在20一40ml/h。
注意：此期由于大量血管内液体进入组织间隙，有效循 环血量不足，可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大 量用利尿剂，关键是补充有效循环血量。
第二十九页，共五十三页。
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麻 醉 (Ma)
第一件事--保持呼吸道通畅
通气量不足、呼吸道损伤、防止误吸等都应进行气管插 管。
胸部穿透伤、盲管伤，气胸、血胸;心包填塞以及纵隔
受压，严重地影响循环和呼吸功能，为保持呼吸道通畅， 要迅速地将开放性伤口(Kou)转变为闭合性伤口(Kou)，对严 重的血气胸者立即行胸腔闭式引流术，改善肺的通气功 能，解除纵隔的受压情况。
这种机会是否存在?如果这一设想成功，对于严重未 控制出血的休克，是惟一的选择。
第六页，共五十三页。
“迅速转运”与“稳(Wen)定后转运”的分歧
未能证实现场ALs可以改善严重创伤患者的 存活率。
BLs研究显示，与现场实施ALs相比，“迅速 转运”方法可提高存活率。
多为小样本研究,缺乏适当的对照组, 科(Ke)学性大打折扣。
应该强调边抗休克边进行剖腹探查，因为在出血未得到控制前 的抗休克治疗很难得到理想的效果，而积极有效的处置(Zhi)和及 时果断的手术才是明确诊断的最佳途径。

第6页/共24页
严重创伤患者的病理生理特点
（二）凝血障碍（创伤性凝血病）
创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功 能障碍为主要表现的临床症候群，是一种多元性的凝血障碍性疾病， 亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”。
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创伤患者凝血机能紊乱的原因
• loss and consumption of coagulation factors • dilution of coagulation • Hyperfibrinolysis • shock-induced activation of the protein C pathway • anemia and low platelet count • metabolic changes (acidosis) • Hypothermia • hypocalcaemia
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（三）防治低体温
常用的复温技术：①被动的外部复温技术：包括去除浸湿的衣物、简单覆盖患者以便使对流性热量丢失降低到 最低程度；②主动的外部复温技术：包括液体循环加热毯、对流式暖空气毯、热辐射加温器；③主动地核心复 温技术：包括加温呼吸道气体，加热腹膜和胸膜腔冲洗液，加温静脉输注液体，以及体外循环复温。
第5页/共24页
严（一重）创低体伤温患者的病理生理特点
1.原因：创伤患者严重出血及随后的大容量液体复苏治疗是最常见的而且是不 可避免的诱因；低血容量引起的机体组织低灌流，组织产热减少；手术期间体 腔暴露和体腔冲洗导致大量热能丧失；环境或室温过低等因素。 3.从临床角度，如果体温下降至36℃以下并持续4h以上，易引发恶性心律失 常，降低心排出量，增加全身血管阻力，氧血红蛋白分离曲线左移；凝血紊乱， 研究表明，体温每下降1 ℃，凝血因子活性下降10%~15%。研究报道当创伤 患者核心温度从34℃降到32℃时，死亡率可从40%增加到100%。

去甲肾维持血压。
第4页，共33页。
病例
• 术中发现为股动脉分支感染、破裂出血，予游离缝 扎止血。
• 术中输RBC 4U、FFP 400ml，晶体1700ml、代血浆 500ml，尿量1000ml，出血约900ml。
• 术后复查血气：PH 7.36、Hb 51 g/L、HCT 15%。 • 病人呼吸、意识恢复，带管送回ICU. • 术后第二天拔管。
• 烧伤：静脉通道建立困难，水电失衡，非去机化肌松药需要量增加，体热 散失
缺氧
气胸？脂肪栓塞综合证？ 心跳停止
• 创伤后由于心肌挫伤和失血性休克所造成的心跳骤停难以预测
• 由于有效灌注降低所造成的心跳骤停通常已有全身其他器官的缺血改变
• 深低温通常是心跳停止的预兆，同时也可能是大片心肌细胞坏死和心 跳骤停的原因
第20页，共33页。
循环管理
• 创伤性休克病人早期最突出的矛盾是血容 量不足，这也是造成生理紊乱的主要原因， 纠正低血容量，维持循环稳定必须与呼吸 衰竭同时处理。
第21页，共33页。
容量复苏及其要解决的三个问题
• 一、恢复有效循环血容量； • 二、维持血液携带氧的功能； • 三、维持正常止血功能。
第3又不能耐受导管，生命征平稳，
可拔管，送回病房。 •2.带管送ICU
第32页，共33页。
术后并发症
• 1.急性呼吸窘迫综合症； • 2.急性肾功能衰竭； • 3.感染和多器官衰竭。
第33页，共33页。
• 血气、血红蛋白计数、血球压积、血糖、血肌 酐、ECG、颈椎X线等
第12页，共33页。
伤情估计
1.外伤情况：包括受伤的程度和范围，预计手术时间、失 血量、最初复苏方法和效果以及气道情况 2.出血程度：大概的出血量。 3.一般情况：了解最后一次进食时间和性质及急诊化验 等，以估计创伤病人麻醉时可能发生的各种危险并设法 预防。

• 运送病人时，常规给氧，固定身体。
• 注意：挤压综合症，事先抢救休克。 肾保护方面。
2 气道管理：
• 按饱胃处理，快速诱导。但遇到紧急 情况时，喉头加压给氧也有必要。避 免缺氧是关键。(麻醉诱导前吸引器准 备妥当)
• 诱导减少剂量：病人多有休克。
• 考虑用对心血管系统抑制小的药， ketamine, etomidate。普通外伤，没有禁 忌症时可使用司可林。高钾，挤压伤，脊 柱伤截瘫禁忌使用。还是用 Vecuronium Tracurium 比较安全，不要用司可林。
创伤病人外科麻醉
麻醉科
程小兵
• 1 术前评估和准备：
• 由 A B C 开始： Airway, Breathing, Circulation 控制气道为前提。与外科医生 交流，和病人本身或家属／抢救人员交流。 简单问题， 如 “深吸气” ，“脖子痛吗” 会给你提供一些大概资料。
• 面部外伤常常伴有 颅底骨折 和 颈椎 损伤。
• 胸外伤要注意气胸，反常呼吸，心肺 挫伤，心包填塞。 • 腹部外伤要注意腹腔脏器破裂，空腔 脏器穿孔等。
• 尽可能检查：胸片，颈椎，ECG， 血常规，尿血。同时急送交叉配血。 其他检查（凝血，生化等）可以送， 但不要干等结果。
• 术前镇静：尽量少用。 • 手术室升温（一般为23-25℃），液体 加温（一般不超过37 ℃ ），输血器准 备就绪。
创伤损伤，挤压损伤，多有挤压综合 征，注意抢救休克低血容量和利尿 的平衡。多补液在先。
• 插管时，尽量减少搬动颈部，用颈部固 定法。 • FOI ，插管喉罩，combi-tube ，口咽通 气道准备好。 • 病人神志情形，无颈痛，颈椎片无骨折 的，可以按常规操作。神志不清者，即使放

意义： 分值≥7的伤员属轻伤，死亡率为15％ 分值≤6者为重伤，死亡率为62％
严重创伤病人生命器官功能不全的评估
1．心功能评估
2．肺功能评估
3．肝功能评估
4．肾功能评估
5．失血量的评估（ml）
部位 上肢 小腿 大腿 骨盆 腹部 胸部
中度损伤 500 500 1000 1000 1000 1000
重度损伤 1000 2000 3500 4000 5000 4000
一、胸部创伤病人的麻醉处理
? 胸部创伤可致呼吸或循环功能严重受损，其 死亡率为6.3%，多合并严重休克、心包填塞，呼 吸道梗阻、严重血气胸、缺氧，以致呼吸循环骤 停，应该及时发现和处理 ? 麻醉处理总原则为浅麻醉，辅助肌松药，控 制呼吸，改善呼吸功能 ? 不宜应用 N20，可考虑辅用局麻或肋间神经 阻滞，以维持浅全麻
(一) 循环管理： 1．维持良好血压水平 2．控制心律失常 3．支持心泵功能 4．改善微循环
(二) 呼吸管理 1．SpO2监测 2．PETC02监测
第五节 几种常见严重创伤病 人的麻醉处理
一、胸部创伤病人的麻醉处理 二、腹部创伤病人的麻醉处理 三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理 四、挤压综合征病人麻醉处理
? 各种灾害性事件造成严重创伤病人的数量 日渐增多，继心脏病、肿瘤之后，其发病 率已居第三位
? 这类病人病情复杂，特别是严重创伤伴有 大出血、严重休克需急诊手术ຫໍສະໝຸດ ，稍一延 误即可造成病人的迅速死亡
一般情况 受伤原因 伤情类别 死亡率
严重创伤病人的麻醉
包括五方面的内容： ①术前采取相应治疗措施增强生命器官功能 ②对病人病情严重程度进行正确、恰当评估，并仔
为0分
TS的意义：
（1）TS为14-16分，生理变化小，存活率为 96% （2）TS为1-3分，生理变化很大，死亡率超过 96% （3）TS为4-13分，生理变化明显，存活率为 96% （4）通常将TS小于12分为重伤标准