学生健康信息监测统计表
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3月17日
3月18日
3月19日
3月20日
3月21日
3月22日
3月23日
3月24日
3月25日
3月26日
3月27日
3月28日
3月29日
3月30日
3月31日
我承诺上述填写信息真实、准确,无任何隐瞒、谎报等情况,如因隐瞒、谎报引发的一切后果,由我本人承担。
监护人:承诺人:
日期:
温馨提示:开学报到,请将此表交给所在班级班主任,各班收齐后统一交回
学生健康信息监测统计表
一、基本情况
学校:班级(学生填写):
联系电话:家长姓名(学生填写):
学生姓名:家庭住址:
1月18日后是否前往湖北:否前往湖北的目的地
二、每日健康状况监测记录
日期
体温记录
(上午)
体温记录
(傍晚)
14天内是否接触过湖北等疫区人员
是否居家隔离
是否有咳嗽、乏力等
2月10日
2月11日
2月12日
2月13日
2月14日
2月15日
2月16日
2月21日
2月22日
2月23日
2月24日
2月25日
2月26日
2月27日
2月28日
2月29日
3月1日
3月2日
3月3日
3月4日
3月5日
3月6日
3月7日
3月8日
3月9日
3月10日
3月11日
3月12日
3月13日
3月14日
3月15日