三级综合医院评价标准

三级综合医院评价
标准
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附件:
医院管理评价指南( )
( 征求意见稿)
为加强医院管理, 科学、客观、准确地评价医院, 指导医院坚持”以病人为中心”, 坚持公益性质, 端正办院方向, 牢固树立为人民服务的宗旨, 把社会效益放在首位, 遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律, 提高医院管理水平, 把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容, 为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务, 不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求, 根据卫生管理法律、法规、规章等有关规定, 制定本标准。

医院据此加强内涵建设, 卫生行政部门据此对医院管理进行指导、评价、检查和监督。

一、医院管理
认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度, 健全医院各项工作制度, 加强科学管理, 保障医院正常执业活动, 不断提高医疗质量, 保障医疗安全, 改进医疗服务, 提高运行绩效, 促进医院健康、可持续发展。

( 一) 医院功能与任务
1、医院根据国家法律、法规提供全面、连续的高水平医疗
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服务, 承担危急重症和疑难病诊治任务, 承担灾害事故的紧急救援任务, 并能接受成批伤病员进行院内急救。

2、履行对下级医疗机构技术指导的职责和义务, 开展双向转诊, 指导社区医疗、护理、康复医疗服务, 完成当地卫生行政部门的卫生对口支援或支农工作。

3、开展健康教育, 承担预防保健, 主要为慢性非传染性疾病的防治工作。

4、承担高等医学院校的临床教学和实习, 培养高级临床医学人才。

承担下级医院技术骨干的临床专业进修任务。

承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。

( 二) 依法执业
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

2、严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业, 医院及科室命名规范。

3、不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

4、专业技术人员具备相应岗位的任职资格, 不超范围执业。

5、按照规定申请医疗机构校验。

( 三) 组织机构和管理
1、医院管理组织机构设置合理, 满足管理工作需要。

2、结合本院实际, 建立健全各项规章制度和岗位职责, 并能
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及时修订完善, 职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

3、实行院长负责制, 建立科学决策机制, 重大事项经集体讨论并按规定程序报批。

院级领导把主要精力用于医院管理工作, 推进医院管理职业化进程。

4、建立院、科二级管理责任制, 院、科领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规和规章及有关卫生政策, 至少每两年接受一次管理专业知识培训, 不断提高科学管理水平。

5、制定年度工作计划和中、长期发展规划, 内容包括学科建设和人才梯队建设, 并组织实施。

( 四) 人力资源管理
1、医院有适宜的人力资源配置方案与使用制度, 人员结构合理, 满足医院功能任务的需要。

2、实施卫生专业技术人员准入、考核、评价和岗位职务聘任制。

3、建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。

4、医技人员的学历和专业知识结构合理。

5、加强重点学科建设和人才培养, 建立学科带头人选拔制度。

6、落实奖惩制度。

( 五) 应急管理
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1、制定突发事件( 包括突发公共卫生事件、灾害事故等) 应急预案并组织演练。

2、承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。

3、及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。

( 六) 信息系统
1、医院信息系统( HIS) 符合《医院信息系统基本功能规范》的规定, 满足医院管理和临床工作需要。

2、信息系统运行稳定、安全, 可系统、准确收集、整理、分析和反馈有关医院管理和医疗质量控制等信息, 与其它医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。

3、实行信息系统操作权限分级管理, 保障网络安全, 保护患者隐私。

( 七) 财务与价格管理
1、贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规, 设置一个财务部门, 统一规范财务管理, 严格执行预算, 加强内部审计, 严禁医院、部门、科室设立账外账和”小金库”。

2、建立规范的经济活动决策机制和程序, 重大项目集体讨论, 按规定程序报批。

实行重大经济事项领导负责制和责任追究制, 责任到人。

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3、实行医院成本核算, 降低运行成本。

控制医院负债率, 保障国有资产安全。

4、建立医院奖金分配综合目标考核制度, 实行按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。

严禁科室承包, 严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。

5、按照《价格法》等有关价格政策, 严格执行医疗服务收费和药品价格。

严禁在国家规定之外擅自设立收费项目, 严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。

6、执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定, 对中标药品、高值耗材按照合同采购, 合理使用。

7、实行医疗服务价格公示制度, 向社会公开收费项目和标准, 建立完善价格查询机制、费用清单机制, 提高收费透明度。

及时答复患者的费用查询, 处理价格投诉。

8、费用结算方式便捷。

( 八) 建设、设备和后勤保障管理
1、医院基本建设符合规划要求, 按国家法律、法规和相关规定组织实施。

2、建筑布局体现”以病人为中心”的服务理念, 满足医疗服务流程需要。

3、水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。

4、建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维
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修、更新和应用分析制度, 设备处于完好状态。

5、按照《大型医用设备配置与使用管理办法》的规定, 配置使用甲乙类大型医疗设备。

6、为员工提供餐饮服务, 为患者提供治疗饮食, 满足患者治疗需要。

7、医疗废物和污水处理符合国家规定。

8、安全保卫组织健全, 制度完善, 人员、设备、设施满足要求。

二、医疗质量管理与持续改进
医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题, 是不断完善、持续改进的过程。

医院应当建立医疗质量管理体系。

要建立健全医疗质量管理组织, 严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准, 加强基础质量、环节质量和终末质量管理, 建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制, 提高医疗服务能力, 为患者提供优质、安全的医疗服务, 提高医院核心竞争力。

( 一) 建立健全院、科二级质量管理组织
1、建立院、科二级质量管理体系, 院长作为医疗质量管理第一责任人, 定期专题研究医疗质量和医疗安全工作, 科主任全面负责本科质量管理工作。

2、量管理职能部门组织实施全面质量管理, 指导、检查、考核、评价和监督质量管理工作, 建立多部门质量管理协调机
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制。

3、建立医疗质量管理组织, 包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会和输血管理委员会, 定期研究质量管理等相关问题。

( 二) 全程医疗质量与安全管理与持续改进
1、制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。

2、定期进行全员质量和安全教育, 牢固树立质量和安全意识, 提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。

3、强化”基础理论、基本知识、基本技能”培训, 严格执行医疗技术操作规范, 遵循诊疗常规。

4、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度, 包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。

5、完善各类会诊制度, 医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。

6、建立医疗风险防范、控制和追溯机制, 按规定报告不良医疗事件, 开展医疗质量检查和评价, 建立和完善监管记录, 定期分析, 及时反馈, 落实整改。

7、实行医疗质量责任追究制, 及时妥善处理医疗纠纷。

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