施工配套用表
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阀 门 强 度 和 严 密 性 试 验 记 录
编号：05-01
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 分项工程名称
施工执行标准名称及编号 项 目 经 理
试验仪器型号、精度 试 验 日 期 年 月 日
阀门名称 制造厂名 型号规格 总数量（只） 试验数量（只） 抽查率（%） 试验介质 试验压力（MPa） 试验时间（S） 结论 强度 严密性 强度 严密性
验收结论 施工单位
项目专业质量检查员（签名）：
项目专业技术负责人（签名）：
年 月 日 专业监理工程师（签名）：
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日 管道（设备）强度、严密性试验记录
编号05-02
单位（子单位）工程名称 子分部工程名称 建筑给排水
分 项 工 程 名 称 项 目 经 理
施工执行标准
名称及编号
管 道（设备）名 称 管道（设备）
系统编号
管 道（设备）材质 环境温度
试 验 介 质 施工图号
试验日期 年 月 日 试验仪器
型号、精度
试验压力 工作压力
持续时间 允许压力降
试
验
过
程
试
验
结
论
验
收
结
论 施工单位：
项目专业质量检查员（签名）：
项目专业技术负责人(签名)：
年 月 日 专业监理工程师（签名）：
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
消 火 栓 系 统 试 射 试 验 记 录
编号05-04
单位工程名称 分部工程名称 室内消火栓系统
分项工程名称 室内消火栓试射 项目经理
施工执行标准
名称及编号 GB50015-2003 试验日期 年 月 日 试验介质
消火栓型号 位置 设计流量
（L/S） 设计充实水柱 试验结果
验
收
结
论
施工单位：
项目专业质量检查员(签名)：
项目专业技术负责人(签名)：
年 月 日
专业监理工程师(签名)：
(建设单位项目专业技术负责人)
年 月 日
水 泵 试 运 转 记 录
编号05-05
单位工程名称 分部工程名称
分项工程名称 项目经理
施工执行标准名称及编号 施工图号
试验日期 年 月 日 试验电压（V） 试验仪器
设备型号 功率（KW） 试验电流（A） 运转时间（h） 轴承温度
轴承
外壳温度（℃） 填料泄漏量(ml) 试验结果 备注
验
收
结
论
施工单位：
项目专业质量检查员(签名)：
项目专业技术负责人(签名)：
年 月 日
专业监理工程师(签名)：
(建设单位项目专业技术负责人)
年 月 日
管道（设备）吹污冲洗试验记录
编号：05-09
单位工程名称 分部工程名称 建筑给排水
分项工程名称 给水管道及配件安装 管道(设备)名称 消火栓及喷淋管道
管道(设备)编号 项 目 经 理
施工执行标准
名称及编号 《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008 管道(设备)材质
环境温度 8℃ 施工图号
试验介质 自来水 试验日期 年 月 日
持续时间 2小时 试验压力 大于0.3Mpa 试验仪器
型号、精度 高压冲洗泵
试
验
过
程
试
验
结
果
验
收
结
论
施工单位
项目专业质量检查员(签名)：
项目专业技术负责人(签名)：
年 月 日
专业监理工程师(签名)：
(建设单位项目专业技术负责人)
年 月 日
隐蔽工程检查验收记录
编号：05-16
工程名称 分部（子分部）工程名称 项目经理
施工单位 验 收 部 位 施工图号
施工执行标准名称及编号 分项工程名称/检验批编号 联系单号或日期
检 查 项 目 检 查 情 况 说明或简图：
检
查
验
收
意
见 符合要求
施工单位
项目专业质量检查员(签名)：
项目专业技术负责人(签名)：
年 月 日
专业监理工程师(签名)：
(建设单位项目专业技术负责人)
年 月 日
