【每日一诵】伤寒论第100条

【每⽇⼀诵】伤寒论第100条

第100条

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与⼩建中汤，不差者，⼩柴胡汤主之。

上六味，以⽔七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微⽕消解。温服⼀升，⽇三服。呕家不可⽤

建中汤，以甜故也。

导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个⼈认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精

华，去其糟粕，结合临床，注重⾃我理解。毕竟，尽信书则不如⽆书！⽂末有留⾔，⼤家可以

发表⾃⼰的注解，⼀起提⾼！

⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》

脉阳涩、阴弦，⽽腹中急痛者，当作⾥有虚寒治之，与⼩建中汤，温中散寒；若不瘥者，⾮⾥

寒也，必由邪⽓⾃表之⾥，⾥⽓不利所致，与⼩柴胡汤，去黄芩加芍药，以除传⾥之邪。

清·吴谦《医宗⾦鉴》

伤寒脉得浮涩，荣卫不⾜也；脉得沉弦，⽊⼊⼟中也。荣卫不⾜则表虚，⽊⼊⼟中则⾥急。惟

表虚⾥急，腹中急痛，所以先⽤⼩建中汤，以其能补荣卫兼缓中急，则痛可差也。或不差，必

邪尚滞于表。知涩为荣卫不通，弦为少阳本脉，故与⼩柴胡汤，按法施治也。成⽆⼰去黄芩加

芍药，疏外调中，其说亦是。

汪琥⽈：弦脉不除，痛犹未⽌者，为不差，此为少阳经有留邪也。

清·柯琴《伤寒来苏集》

尺、⼨俱弦，少阳受病也。今阳脉涩⽽阴脉弦，是寒伤厥阴，⽽不在少阳也。⼨为阳，阳主

表，阳脉涩者，阳⽓不舒，表寒不解也。弦为⽊邪，必挟相⽕，相⽕不能御寒，必还⼊厥阴⽽

为患。厥阴抵少腹，挟胃属肝络胆，则腹中皆厥阴部也。尺为阴，尺主⾥。今阴脉弦，为肝

脉，必当腹中急痛矣。肝苦急，⽢以缓之，酸以泻之，⾟以散之，此⼩建中为厥阴驱寒发表平

肝逐邪之先着也。然邪在厥阴，腹中必痛，原为险症，⼀剂建中，未必成功。设或不瘥，当更

⽤柴胡，令邪⾛少阳，使有出路。所谓阴出之阳则愈，⼜以⼩柴胡佐⼩建中之不及也。

前条辨证，此条辨脉。前条是少阳相⽕犯⼼⽽烦，其证显；此条是厥阴相⽕攻腹⽽痛，其证

隐。若腹痛⽽⾮相⽕，不得⽤芍药之寒。《内经》∶“暴注胀⼤，皆属于热。”此腹痛⽤芍药之义。

或问腹痛前以⼩建中温之，后以⼩柴胡凉之，仲景岂姑试之乎？⽈⾮也。不瘥者，但未愈，⾮

更甚也，先以建中解肌⽽发表，⽌痛在芍药；继以柴胡补中⽽达邪，⽌痛在⼈参。按柴胡加减

法，腹中痛者去黄芩加芍药，其功倍于建中，岂有温凉之异乎？阳脉仍涩，故⽤⼈参以助桂

枝；阴脉仍弦，故⽤柴胡以助芍药。若⼀服瘥，⼜何必更⽤⼈参之温补、柴胡之升降乎？仲景

有⼀证⽤两⽅者，如⽤⿇黄汗解，半⽇复烦，⽤桂枝更汗同法。然皆设法御病，⾮必然也。

先⿇黄继桂枝，是从外之内法；先建中继柴胡，是从内之外法。

清·黄元御《伤寒悬解》

甲⼄同⽓，甲⽊不降，则⼨脉涩，⼄⽊不升，则尺脉弦。甲⽊上逆，⽽克戊⼟，法当痛见于胸

膈，⼄⽊下陷，⽽克已⼟，法当痛见于腹胁。⽊⽓枯燥，是以其痛迫急。肝胆合邪，风⽕郁

发，中⽓被贼，势难延缓，宜先⽤⼩建中汤，胶饴、⽢、枣，补脾精⽽缓急痛，姜、桂、芍

药，达⽊郁⽽清风⽕。若不差者，仍与柴胡，再泻其相⽕也。

此申明⾸章腹痛者，加芍药之义。

清·曹颖甫《伤寒发微》

阳脉涩为⽓不⾜，阴脉弦为⽔有余。⽓不⾜⽽⽔有余，则⽓与⾎俱衰弱。胆汁由⼗⼆指肠下注

回肠者，并为寒⽔所遏，不得畅⾏。阳微⽽⽓郁腹中，所以急痛也。桂枝汤本⾟⽢发散，助脾

阳⽽泄肌理之汗，加饴糖以补中⽓之虚，但令脾阳内动，⽽⽓之郁结于⾜太阴部分者，得以稍

缓，所谓「急则治标」也。此先予⼩建中汤之义也。⼩柴胡汤⽅，「腹中痛者，去黄芩加芍药

三两」。腹中急痛服⼩建中汤不差，则此证不惟扶脾阳⽽建中，抑当疏营瘀⽽解外。脾本统⾎

之藏，⽽外主肌⾁，肌⾁为微丝⾎管密布之区，阳⽓外痹，则营⾎内阻。⼩柴胡⽅⽤柴胡以资

汗液之外泄，⽤芍药以通⾎分之瘀塞，使⾎络⽆所阻碍，汗仍得畅⾏⽆阻，寒湿之内沍者解

矣。寒湿解⽽胆汁之注于肠中者，不复郁结为患矣，此不差与⼩柴胡汤之义也。

刘渡⾈《刘渡⾈伤寒论讲稿》

这⼀条主要是论述少阳夹虚的证治。就是⼩柴胡汤证兼有中⽓不⾜。

少阳的肝胆之⽓最能影响脾胃，如果这个⼈⾥虚了，尤其是脾虚了，⽽少阳之邪还存在，那么它就能影响脾⽓的不和，发⽣腹中急痛的问题。这样就有⼀个先扶正后驱邪，先治脾⽽后和解

肝胆的⽅案。

先与这个提法，就有⼀个试⽤、权⽤的意思。先与⼩建中汤这个提法，就像咱们普通⼈说话，

这事⼉怎么办？他有两个问题，咱们是不是先解决这个事⼉，再考虑那个活⼉去。这⾥有⼀个

商量、试探的⼝吻。这是先与两个字。这个证既可以⽤⼩柴胡汤，⼜可以⽤⼩建中汤，哪个在

前哪个在后？是不是给他先吃⼩建中汤啊？就这个意思。阳脉涩，阴脉弦，弦是少阳的脉，少

阳病见弦脉，就像太阳病脉浮，弦脉是少阳病的主脉。脉浮取跳得很涩，沉取⼜很弦，这样就

反映出⼀个问题。什么问题？少阳胆经有邪、少阳之⽓不利，见了少阳的主脉，这没有问题，

但是涩脉，⼜主⾎虚，⼜主⽓⾎虚寒，⽓⾎不⾜的⼀个现象，所以这个⼈夹虚。阳脉涩，阴脉

弦就说明这个⼈虽然是有少阳证，但是夹虚，⽓⾎有点⼉不⾜。

法当腹中急痛，法就是按照这个病的规律来说，这个⼈应当肚⼦急痛。急是什么？是拘急，肚

⼦⾥拘急，痛是疼痛，腹中拘急，痛得还很厉害，叫急痛。脾是主腹的，所以这个⼈脾⽓虚。

少阳病再加脾虚，少阳之邪影响脾，脾就更虚了，所以就拘急⽽痛。这怎么办？是先⽤⼩柴胡

汤，还是怎么地？就像太阳病，尺脉迟者，先给他吃⼩建中汤，后来尺脉起来了，咱们再给他

吃⿇黄、桂枝，是吧？这个也是⼀样，是先给他吃⼩建中汤，先与⼩建中汤健脾，缓解拘急，

缓解疼痛。建中，顾名思义，能补中焦，建中补虚⽽缓拘急的疼痛。⼩建中汤⾥有饴糖，饴糖

是个甜药，就是麦芽糖，这个药吃下去既能够补⾎⼜能够补虚，因为是甜药，⼜能缓解筋脉的

拘挛，所以它能治腹痛。同时，⽅中有六钱芍药，芍药能平肝胆，于⼟中伐⽊，在脾⾥就把肝

胆⽊⽓给平了，有这样⼀个好处。所以先给吃⼩建中汤。吃了以后，脾⽓⾜了，肝胆之⽓平和

了，他就好了。这是⼀个⽅⾯。

如果不差者，吃了⼩建中汤肚⼦还疼，没好，看起来光健脾是不⾏的，还要给他吃⼩柴胡汤，

和解少阳。那就要加减了，⼩柴胡汤去黄芩加芍药，因为它加减法⾥，少阳证要出现了腹中痛

的，要减去黄芩，加芍药。对⽐之下，⼀个是扶正的，⼀个是和解少阳的，两者不同。先给他

扶正，扶正不好了，然后再⽤⼩柴胡汤。

关于这⼀条，我倒有⼀点⼉个⼈的看法，提出来和⼤家商榷了。我在临床看这种病，这两种情

况都有，有腹中急痛者，也有胁下急痛者。在临床上要这么看，阳脉涩阴脉弦，法当腹中急

痛，这点要肯定下来，⼩建中汤是治腹中急痛的，虚劳腹痛⼩建中；也有胁痛的，不要单看⼀

个腹的⽅⾯，胁痛的也可以先⽤⼩建中，后⽤⼩柴胡。

那个时候我带同学《伤寒论》实习，看⼀个肝炎病⼈，他就是胁痛，吃了好⼏付⼩柴胡汤，胁

痛都解决不了，⼈也没有劲⼉了，不爱吃东西。脉弦⽽软，跳的还没有劲⼉，后来就想到这⼀

条了，说是先⽤⼩建中，后⽤⼩柴胡的，那是指肚⼦痛说的，肚⼦痛和胁痛差⼀点⼉，反正他

是虚，急⾷⽢以缓之，急⾷⾟以散之。《内经》治肝有两个法⼉，要肝虚了，肝⾥⾎不⾜了，

肝急了，⾎不能养肝，急⾷⽢以缓之，吃甜药；要肝⽓郁积了，就要吃辣药，⾟以散之。⽢以

缓之，⾟以散之。⼀个是治⽓的，⼀个是治⾎的。我就给开了⼀个⼩建中汤。吃了就见好，胁

就不痛了，后来吃了30付，这病就特好。不光这样，化验肝功能也都有好转。

⼩建中汤这个⽅⼦，⼤家都很熟悉了，就不⽤多说了。这个⽅⼦就是在桂枝汤的基础上倍芍药

⽽加胶饴，就是加饴糖⼀升⽽成。桂枝汤在外调和营卫，在内调和脾胃，调和脾胃就是调和脾

胃的阴阳、⽓⾎，这是桂枝汤的特点。所以，他脾虚，腹中拘急⽽疼痛，这个得要说⼀说。什

么叫腹中急痛？它有两个特征，⼀个就是⽤腹诊，你摸他的肚⼦，他的腹肌，就像成条⼉，拘

急、痉挛，⼀条⼀条的，这是⼀个特征。另外，他个⼈感觉肚⼦痛的时候，肚⼦⾥的肌⾁往⾥

抽，⼀顿、⼀顿这么抽的那样的肚⼦拘急疼痛，这是另⼀个特点。为什么这样？因为虚，⾎也

不⾜了，不能够滋润、营养肌⾁筋脉。再加上肝⽓的郁结，就腹中拘急⽽疼痛。所以在桂枝汤

⾥加芍药、饴糖，饴糖是缓中补虚之药，缓中补虚，能够缓解肚⼦⾥拘急，补脾⽓之虚，所以

叫建中。加芍药，酸⽢化阴⽽于⼟中平⽊，它能够缓解拘挛，能治⾎脉的痉挛。对于腹中疼

痛，腹肌痉挛，这个⽅⼦效果是很好的。⼩建中汤还能够调和脾胃病⽽出现的阴阳不和，什么

遗精啊，什么发热啊，将来在⾦匮⾥讲，这⼉就不讲了。

我们从这⼀条要悟出⼀个道理。《伤寒论》397条，就是397法，法就是法则，都是有指导意义

的，都反映客观的规律。譬如⼩青龙汤证，我们讲了，青龙就是怕肾虚，⽤⼩青龙汤的时候，

肾虚的⼈慎⽤。⼩柴胡汤对于脾虚的⼈，脾太虚了，不要认为⼩柴胡汤有⼈参、⼤枣、⽢草，

就认为有恃⽆恐，就像⼩青龙汤，⼩青龙汤有⽩芍、五味⼦，那⽤点⼉怕啥的，⾥边有保肾

的，有保肝的，芍药能够养肝阴，五味⼦能够保肾阴，⽤⼀点⼉⼩青龙汤有什么不可？但是，

肾⽓虚的也是不⾏，它保不了。⼩柴胡汤虽然是有⼈参、⼤枣、⽢草，如果脾⽓虚了也不⾏，

不能够有恃⽽⽆恐。为什么？⼩柴胡汤主药柴胡配黄芩，柴胡的剂量⼜那么⼤，苦寒的药还是

厉害的，对于脾⽓虚和脾阳虚有寒，⼩柴胡汤⽤的时候就要考虑了。以后我们有⼀个柴胡桂枝

⼲姜汤，就得加⼲姜。这⼀条是先⽤建中，后⽤柴胡。为什么不先⽤柴胡？就因为有⼀个脾虚

的问题。如果脾太虚了，还⽤⼩柴胡汤，后果就不堪设想。所以，要先与⼩建中汤。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》“阳脉涩”就是脉浮涩，谓之阳脉涩。阳就指着外⾯，浮取脉涩，但是按着呢脉弦，上下弦直有

⼒，那么这类的脉呀就是⾥寒，外⾎不⾜，就是中虚有寒，那么营卫不⾜于外了，所以阳脉涩

阴脉弦，那么这个是⼩建中汤的脉，中⽓虚嘛，虚者⽣寒嘛。那么中⽓⼀虚，不能消化⽔⾕，

所以外⾯营卫⽓虚，阳脉涩，涩是⾎不⾜啊，津液不⾜脉也涩，这是⼀个说法。那么根据这个，“依法当腹痛”，但是这个弦脉呀也为少阳脉，阳脉涩，真正少阳病，尤其到柴胡证这个阶

段，⽓⾎也不⾜于外，⾎弱⽓尽嘛，咱们头前也讲了，阳脉也是涩，那么按着脉弦，这是少阳

病，那么⼩柴胡汤证呢也是腹痛，所以这类的脉，“法当腹中急痛”，这种脉依法应该腹中发急

痛，这个急痛啊也可以说是拘挛痛，拘急痛，现于⼩建中汤。那么根据这个脉呢，⼩建中汤脉

是这样的，⾥有寒，弦主寒，也主疼，拘急痛啊脉也弦。根据⾥虚寒⽽营卫不⾜于外，这是⼩

建中汤证，那么这个脉同时都存在。这个柴胡证腹痛也有这种脉，为什么先与⼩建中汤？这个

我们讲很多了，⾥要是需要温补的，必须先救⾥，这个是先⾥后外，这个少阳在半表半⾥，⾥

之外呀。这也是定法，所以他先⽤⼩建中汤。那么根据这个脉，既有⼩建中汤证，也有柴胡

证，所以他先与⼩建中汤，也是先救⾥⽽后外的意思。“不差者”，不差者不是⼀点没好，总是这

个疼没完全好。没完全好，那就是柴胡证的问题了，所以“⼩柴胡汤主之”。

这⼀段在临床上也容易遭遇的，因为这个脉，⼩建中汤也是这个脉，柴胡证的脉也现这种脉。

那么根据这种脉，这个病⼈的肚⼦疼，这种脉应该肚⼦疼，所以“依法腹中当急痛”。那么既可能

是建中证，也可能是柴胡证，得先怎么治呀？得先温⾥。这个⾥需温需补都得从⾥治，这个⾥

需攻需下，那就先从外治，这是定法，我们头前讲很多了，这⼀段也是这样。那么也就是说是

阳脉涩阴脉弦，根本这个脉呀既有建中证，也有柴胡证，在这个治疗的结果上来看，所以先与

⼩建中汤，这也是⼀定的治疗的步骤，要是没完全好，再⽤⼩柴胡汤主之，绝对能好的。