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突发公共卫生事件相关信息报告卡次）附表：传染病、食物中毒、职业中毒、农药中毒、其他化学中毒、环境卫生事件、群体性不明原因疾病、免疫接种事件、医疗机构内感染、放射卫生事件、其他公共卫生事件相关信息表注：请在相应选项处划“〇”《突发公共卫生事件相关信息报告卡》填卡说明填报单位（盖章）：填写本报告卡的单位全称填报日期：填写本报告卡的日期报告人：填写事件报告人的姓名，如事件由某单位上报，则填写单位联系电话：事件报告人的联系电话事件名称：本起事件的名称，一般不宜超过30字，名称一般应包含事件的基本特征，如发生地，事件类型及级别等信息类别：在作出明确的事件类型前画“〇”突发事件等级：填写事件的级别，未经过分级的填写“未分级”，非突发事件仅适用于结案报告时填写确认分级时间：本次报告级别的确认时间初步诊断及时间：事件的初步诊断及时间订正诊断及时间：事件的订正诊断及时间报告地区：至少填写到县区，一般指报告单位所在的县区发生地区：须详细填写到乡镇（街道），如发生地区已超出一个乡镇范围，则填写事件的源发地或最早发生的乡镇（街道），也可直接填写发生场所所在的地区详细地点：事件发生场所所处的详细地点，越精确越好。
事件发生场所：在作出明确的事件类型前画“〇”如是医疗机构，其类别：选择相应类别，并选择事件发生的部门。
如是学校，其类别：选择学校类别，如发生学校既有中学，又有小学，则为综合类学校，余类似事件信息来源：填写报告单位接收到事件信息的途径事件信息来源详细：填写报告单位接收到事件信息的详细来源，机构需填写机构详细名称，报纸注明报纸名称，刊号、日期、版面；电视注明哪个电视台，几月几日几时哪个节目；互联网注明哪个URL地址；市民报告需注明来电号码等个人详细联系方式；广播需注明哪个电台、几时几分哪个节目事件波及的地域范围：指传染源可能污染的范围新报告病例数：上次报告后到本次报告前新增的病例数新报告死亡数：上次报告后到本次报告前新增的死亡数排除病例数：上次报告后到本次报告前排除的病例数累计报告病例数：从事件发生始到本次报告前的总病例数累计报告死亡数：从事件发生始到本次报告前的总死亡数事件发生时间：指此起事件可能的发生时间或第一例病例发病的时间接到报告时间：指网络报告人接到此起事件的时间首例病人发病时间：此起事件中第一例病人的发病时间末例病人发病时间：此起事件中到本次报告前最后一例病例的发病时间主要症状体征：填写症状的分类主要措施与效果：选择采取的措施与效果附表：填写相关类别的扩展信息附表1 传染病相关信息表注：请在相应选项处划“〇”.注：请在相应选项处划“〇”.注：请在相应选项处划“〇”.附表5 其他化学中毒事件相关信息表注：请在相应选项处划“〇”.附表6 环境卫生事件相关信息表注：请在相应选项处划“〇”.附表7 群体性不明原因疾病相关信息表注：请在相应选项处划“〇”.附表8 免疫接种事件相关信息表注：请在相应选项处划“〇”.注：请在相应选项处划“〇”.注：请在相应选项处划“〇”.注：请在相应选项处划“〇”.。
附件1：环境污染事故调查表—1 ——2 —附件2：环境污染事故损失明细调查表—3 ——4 —附件3：环境污染事故案例及填表样本2008年8月26日6时45分，广西维尼纶集团有限责任公司发生恶性爆炸事故，造成20人死亡，60人受伤，直接经济损失7586万元。
周边3公里内约1.15万人被紧急疏散，同时还造成附近龙江水体轻微污染。
这是近4年来发生的伤亡人数最多、性质最为严重的危险化学品事故。
事故发生后，广西已投入救援消防车辆20部、推土机2台、钩机6台，近千名消防官兵、公安干警、武警和当地干部、民兵参与抢险救援工作。
发生爆炸的原因初步判断是该车间内乙炔气体泄漏而发生爆炸起火。
车间内存有甲醇、醋酸、醋酸乙烯、乙醇、聚醋酸乙烯等化工原料3000多吨，部分化工原料已经燃烧并产生烟雾。
由于灭火产生消防废水（约180吨/小时），部分消防废水直接排入厂外1公里处的龙江河（龙江河源自贵州，流过庆远镇约80～90公里后进入柳江），该河下游是宜州县城庆远镇，距事发地5公里。
26日12时，受污染水体（消防废水混杂燃烧物产生的污染带）已到达庆远镇下游3公里处。
龙江河没有集中式饮用水源地，沿江群众饮水主要为地下水和山泉水，不直接饮用河水。
据现场工作组核实和判断，爆炸中约1200吨化工原料（甲醇、—5 —醋酸、醋酸乙烯酯）被燃烧或随消防水进入环境，经现场清理发现，厂区内酒精、液氨、液氯等原料罐体均无泄漏（液氯已转移到南宁化工厂）。
宜州市人民政府已通过公告和电视媒体等方式发布事故情况及应对措施，禁止使用事故地点下游龙江河水，并通知龙江河段的各网箱养鱼户搬迁至安全河段。
紧急修筑四道活性炭吸附坝，调用了14.1吨活性炭进行吸附废水中污染物，减少污染物进入龙江河。
—6 —企业环境污染事故调查表（样本）—7 ——8 —附件4：江苏环境污染事故部分案例1. 2007年2月9日凌晨4点，淮阴区袁集乡淮安市瑞尔化学有限公司因光气管道发生爆裂，导致光气泄漏。
