水稳层检验批
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——仅供参考 浙建监 A5-3
__3%水泥稳定碎石基层__工程报验申请表
工程名称：永嘉县瓯北镇五星路φ1500污水管整治工程 编号：A5-3 JC-001
致：浙江处州建设管理有限公司 （监理单位）
我单位已完成了_____1#—6#井段3%水泥稳定碎石基层____工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件：1、工程质量控制资料 □
2、安全和功能检验（检测）报告 □
3、观感质量验收记录 □
4、隐蔽工程验收记录 □
5、3%水泥稳定碎石基层检验批 质量验收记录 □
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意进行下道工序。
□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。
□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□纠正差错后再报。
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
3%水泥稳定碎石基层检验批质量验收记录表
——仅供参考 单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称 验收部位
施工单位 项目经理
施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理单位验
收记录
主
控
项
目 1 原材料质量 第7.8.2条 符合设计及规范要求
2 压实度 第7.8.2条 符合设计及规范要求
3 7D无侧限抗压强度 设计要求 符合设计及规范要求
一般项目 1 中线偏位（mm） ≦20 22 19 12 7 14 12 5 11 15 21
2 纵段高
程（mm） 基层 ±15 13 -10 5 11 -9 -7 13 -11 -16 10
底基层 ±20
3 平整度
（mm） 基层 ≦10 3 4 4 7 2 8 9 7 5 11
底基层 ≦15
4 宽度（mm） 不小于设计值 满足设计要求，每边均大于500mm
5 横坡 ±0.3%不反坡 1.3 1.5 1.4 1.6 1.3 1.5 1.3 1.2 1.5 1.4
6 厚度（mm） ±10 6 -8 3 -5 -3 7 -6 -11 4 8
7 外观质量 第7.8.2条 符合设计及规范要求
8 平均合格率 第18.0.5条 符合设计及规范要求
施工单位检查评定结果 项目质检员：
日期：
监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师（建设单位代表）：
日期：
隐蔽工程检查验收记录
编号：JC—006
工程名称 永嘉县瓯北镇五星路
Φ1500污水管政治工程 施工单位 浙江中良市政工程有限公司
——仅供参考 隐检项目 3%水泥稳定碎石基层 隐检范围 26#—27#基层
隐检
内容
及
检查
情况 隐检内容：
1、外观检查 2、压实度3、弯沉值4、中线高程 5、平整度6、宽度7、横坡
检查情况：
表面平整、密实，嵌缝料无浮于表面或聚集形成一层，用18t以上压路机碾压后，无明显轮迹，且达到要求压实度。检测其压实度均达到≥95%。
详见《工程混合料压实度（灌砂法）试验报告》。
各实测项目均符合CJJ1-08《城镇道路工程施工与质量验收规范》的要求。
验
收
意
见
处
理
情
况
及
结
论 复查人： 年 月 日
建设单位 监理单位 施工项目
技术负责人 质检员
年 月 日
——仅供参考 浙建监 A5-2
施工测量放线报验申请表
工程名称：永嘉县瓯北镇五星路φ1500污水管整治工程 编号：A5-3 JC-012
致：浙江处州建设管理有限公司 （监理单位）
我单位已完成了______26#—27#井段5%水泥稳定碎石基层_______（工程或部位）的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。
附件：测量放线依据材料及放线成果
工程或部位名称 放线内容 备注
26#—27#井段 定位放线
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
审查意见：
□查验合格
□纠正差错后再报
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
——仅供参考 测量复核记录
施记表3
工程名称 永嘉县瓯北镇五星路φ1500污水管整治工程 施工单位 浙江中良市政工程有限公司
复核部位 21#-26#井段 日 期 年 月 日
原施测人 测量复核人
测量复核情况（示意图）
复核结论 符合要求
——仅供参考 水准测量记录
日期：_____年___月___日 天气：_____ 仪器型号：____________组号：___
测点 水准尺读数（m） 高差h（m） 高程
（m） 备注
后视a(m) 前视b(m) + ﹣
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———— ————
计算校核 ∑a-∑b= ∑h=
——仅供参考 土工合成材料地基检验批质量验收记录
(GB50202-2002) 编号：
单位工程名称
分项工程名称 验收部位
施工单位 项目经理
分包单位 分包项目经理
施工执行标准名称、编号 土工合成材料地基施工工艺标准XDQB2002-TJ018
质量验收规范的规定
施工单位自检记录 监理(建设)单位验收记录
检 查 项 目 允许偏差或允许值
主控项目 1 土工合成材料强度 ≤5%
2 土工合成材料延伸率 ≤3%
3 地基承载力 设计要求
一般项目 1 土工合成材料搭接长度 ≥300mm
2 土石料有机质含量 ≤5%
3 层面平整度 ≤20mm
4 每层铺设厚度 ±25 mm
自检评定 项目专业质量检查员
签字： 年 月 日
验收结论 专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）
签字： 年 月 日
工长 班长
