困难职工生活救助摸底登记表

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1 某某市困难职工生活救助摸底登记表

填报单位(盖章): 日期: 年 月 日

姓名 性

别 年龄 身份证号码 工作单位 家庭

人口 本人月收入 家庭年

度总收入(元) 人均月收入(元) 工资收入(元) 其他收入(元)

患者姓名 病种 患病

时间 自付医疗费总额

(万元) 家庭主要致困原因说明 家庭详细地址 联系电话

员 关系 姓名 身份证号码 工作单位 工资收入(元) 身体情况

入户调查人员签字:

(两人以上签字):

年 月 日 基层工会审核意见:

盖章

年 月 日 行业工会(主管单位)审核意见:

盖章

年 月 日 市职工服务中心意见:

盖章

年 月 日