·５４０· 东南国防医药２０１０，中１１月第１２卷第６期Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｓｏｕｔｈｅａｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｖｏ１．１２ Ｎ ． ， ！！．
表３ 三级管理对高血压患者不同层级管理前后比较（例）
３讨论
近年来，患高血压并伴有心血管疾病的主要危
险因素有年龄下降之趋势，在机关干部、职工人群中
占有一定比例，主要原因是平时工作压力大、生活方
式不科学，加上治疗不系统不规范是治疗效果不佳
的主要原因 。 。对本组研究中高血压患者进行了
为期４年的跟踪观察，取得一些经验。认为：①一线
医务人员在防止高血压慢性疾病中可发挥重要作
用，门诊部的医护人员与高血压人群频繁接触，熟悉
情况，可以针对性在生活方式上实施个性化指导，增
加患者治疗的依从性。②在开始治疗前或治疗中辅
以非药物治疗，可以提高降压效果，努力达到目标水
平；小于４０岁的“一级患者”，通过非药物治疗就能
取得较好疗效。③对于非药物治疗应与药物治疗一
样，应纳入一线医疗机构门诊常规处方范围，只不过 处方是交到患者手中 。④对高血压患者的戒烟 限酒教育以及行走不方便的老年患者的锻炼方式
等，还需进一步研究可行性之手段，从而达到降低心
脑血管死亡率之目的 。
【参考文献】
［１］ 中国高血压防治指南修订委员会．２００４年中国高血压防治指 南（２００５年修订版）［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００６：１－６． ［２］ 沈乐贤，熊建曹，徐敏纲．Ｌ海巾闸北区一级医疗机构首诊测 压及高血压ｊ级管理情况凋查［Ｊ］ 海预防医学，２００３，１５ （４）：１７９—１８０． ［３］ 戴新民，倪素贤，刘毅，等．某地区老年人高血压用药现状 及思考［Ｊ］．东南国防医药，２００８，１０（１）：４９－５０． ［４］ 李 明，任涛．原发性高血压社区综合防治研究干预模式 的探讨［Ｊ：．中国慢性病预防与控制，２００１．９（１）：３２—３３． ［５］ 张亚坤，苏皖，陈春林．军区老干部医疗保健工作形势分析 与任务对策［Ｊ］．东南固防医药，２００９，１１（６）：５６８－５７０． （收稿日期：２０１０￣６－２９；修回Ｈ期：２０１０－０８．１４） （本文编辑：潘雪飞）
寰枢关节侧向半脱位
文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-寰枢关节侧向半脱位
寰枢关节侧向半脱位表现为侧间隙左右不等宽，寰椎两侧块形态相同，齿侧间隙宽侧其寰椎侧块外下缘与枢结节外上缘呈反阶梯状，窄侧呈阶梯状。枢椎棘突、椎弓投影大小形态相同。临床上单纯环椎侧滑少见，多伴有旋转。
一.解剖学特点
寰枢关节是一种特殊类型关节，因其关节结合面依两侧侧块关节面联结，所以由于创伤造成关节脱位极少使整个关节分离。寰枢关节包括3个独立的关节，即由寰椎下关节凹和枢椎上关节突构成的两个寰枢外侧关节；以及由枢椎齿突与寰椎前弓后面的后关节面和寰椎横韧带之间构成的寰枢正中关节。寰枢关节只能使头连同寰椎绕齿突作旋转运动。寰枕关节和寰枢关节构成联合关节，使头能作多轴运动。寰枢关节为复合关节，与两侧的寰枢外侧关节和中央的 寰齿关节构成头颅旋转运动及部分屈伸运动功能的重要结构 。其稳定性主要依赖于本身骨性结构的完整及位于齿状突后方的横韧带和翼状韧带。
生物力学研究表明，寰枢横韧带是维持寰枢椎稳定性的最重要结构，是防止寰枢椎前方脱位的重要因素。寰枢横韧带的重要作用，在于使寰齿前间隙保持在正常范围之内（成人不超过3 mm，儿童不超过7 mm）。寰枢关节的轴向旋转由双侧翼状韧带限制，翼状韧带丧失将意味着寰枢关节存在着潜在旋转不稳，翼状韧带和环状纤维共同作用使寰枢关节能够在一定范围内旋转自如并防止寰枢关节发生侧方移位。但是，寰枢关节移位时，横突孔进一步错离，使经过横突孔的椎基底动脉扭曲、受压、牵拉，椎基底动脉变窄，变曲，使之供血不足。当椎间孔变形时，容积减小，经过椎间孔的第2对脊神经受压，临床即出现头晕，头疼，视物不清等症状。当压迫颈髓时，可能会出现四肢无力、步态不稳等症状。但是，后颅凹或小脑病变也可能会出现上述症状，主要表现为颈痛及转颈困难，颈椎CT提示为寰枢关节半脱位。
- 1 - 寰枢关节半脱位伤残鉴定
寰枢关节半脱位伤残鉴定是指对于因事故或其他原因造成寰枢关节半脱位伤残的个体进行评估和鉴定的过程。寰枢关节是人体颈部最上方的两个椎骨之间的关节，是颈椎的重要部分，能够支撑头颅并保持头颅的运动。寰枢关节半脱位是指该关节的上下移动范围超出正常范围，导致颈椎脊髓受到压迫，引起颈部运动障碍或者神经功能缺陷。
对于受到寰枢关节半脱位伤残的个体进行伤残鉴定，需要通过体格检查、影像学检查和神经功能评估等多项检查，综合评估其颈椎运动范围、神经功能损伤程度、日常生活活动能力和劳动能力等指标，以确定其伤残等级和赔偿金额。
寰枢关节半脱位伤残鉴定具有一定的专业性和技术难度，需要由具有相关专业知识和技能的医学评估人员进行评估和鉴定。同时，伤残鉴定结果对于个体的生活和经济权益具有重要影响，需要保证鉴定过程的公正性和客观性。
实用医学杂志2012年第28卷第6期
doi：10．3969／j．issn．1006-5725.2012.06.075作者单位：432000华中科技大学同济医学院附属孝感市中心医院骨Ⅱ科通信作者：涂应兵E-mail：tyb2008＠sina．cn临床上小儿寰枢关节半脱位较少见，一般表现为突发颈痛、斜颈、活动受限，容易与肌性、骨性、视力障碍性斜颈相混淆，往往容易漏诊、误诊而延误治疗。早期正确诊疗预后较好，延误诊治可残留颈部强直和颅底宽畸形。2008年7月至2011年4月，我科共收治了11例小儿寰枢关节半脱位患者，体会如下。1资料与方法1．1一般资料本组11例，男9例，女2例；年龄5～10岁，平均8岁。病程10～30d。7例发病前一周有鼻咽部或颈枕部感染（颈淋巴结炎3例、鼻炎1例、咽炎2例、扁桃体炎1例），2例发病前有过睡姿不正病史，2例有轻度外伤史，但暴力不大。1．2临床表现所有病例均有颈痛，头颈倾斜，颈部活动受限，部分患者有头痛、头晕症状。典型表现为头向一侧倾斜并向对侧旋转（“公鸡报晓姿势”），颈轻度前屈，后伸及旋转活动明显受限，且伴有轻微被动活动时疼痛，这种颈部畸形不易自动或被动矫正。1．3影像学检查所有病例均行X线检查及CT检查。（1）颈椎侧位片：可见齿状突与寰椎前结节间距离，即寰齿间距（atlantodentalinter-val，ADI）大于5mm。此外，椎前软组织影增宽揭示寰齿周围韧带损伤，对寰枢关节脱位诊断也有一定的价值；（2）颈椎开口位片：枢椎与寰椎侧块间距离不对称，寰齿间隙差值大于3mm，寰底线中点垂线偏离齿状突轴线大于1．0mm。诊断以X线表现为主，CT及三维重建可更加直观地显示出寰枢关节半脱位的改变。1．4治疗本组11例均采用枕颌带牵引4周，双肩垫枕使头后伸，头双侧置米袋防止旋转，同时选用抗生素抗炎治疗，复位成功后行颈托或头颈胸支架外固定。2结果经过治疗，11例患儿头颈倾斜及颈部疼痛症状均消失，活动正常。X线片示10例寰枢关节已复位，ADI恢复正常（2～3mm），齿状突与寰椎侧块间距离对称。1例ADI恢复正常，齿状突与寰椎侧块间距离仍不对称，寰底线中点垂线偏离齿状突轴线大于1mm，为1．2mm，但CT显示ADI及齿状突与寰椎侧块间距离均正常。最后所有患者均行颈托或头颈胸支架外固定3～4周，门诊复查疗效满意。3讨论小儿寰枢关节半脱位行枕颌带牵引的效果还是比较肯定的，但发病原理及诊治的标准仍需明确［1－2］。3．1半脱位原因从病理上看，一般认为引起寰枢关节脱位的原因是寰枢关节韧带松弛和颈椎发育畸形。前者在小儿多因继发炎症后所致。本组11例患儿中有7例发病前一周均有鼻咽或颈枕部感染。由于咽后壁上部的血流注入齿状突周围血管丛的部位无淋巴结过滤，因此咽部炎症渗出物可直达寰枢关节囊并引起血管扩张，对横韧带可造成机械性和（或）化学性影响。横韧带因炎症侵袭发生松弛，从而减弱其应有的固定制约作用。另一方面，由于局部炎症刺激，颈部肌肉出现痉挛导致横韧带自其附着点撕裂，在不良姿势或轻微外力作用下即易产生旋转性半脱位。从生理上看，儿童关节囊和韧带弹性大，寰枢椎之间的椎间关节面较成人浅，故活动度亦较大。而且儿童脊椎钩突发育不全，允许过度弯曲和旋转。另外，相对于儿童较弱的颈部肌肉而言，头部的重量较大，这些可能是寰枢关节在儿童较多见的原因，故剧烈的体育活动或轻微外力作用即可导致半脱位。3．2诊断许多患儿早期症状轻微且不典型，多以”落枕“就诊，极易漏诊、误诊。要做到早期正确诊断，我们体会如下：（1）无明显诱因出现形态各异的头颈歪斜和旋转，结合近期有上呼吸道和或颈咽部感染史，或无明显外伤者应考虑本病；（2）凡临床上疑为本病者应及时拍颈椎正侧位及张口位片。我们注意到正常儿童张口位片上齿突两侧缘与寰椎两侧块距离一般是对称的，但也可一侧较宽。仅根据齿突与侧块距离变化不能诊断有无脱位，必须同时考虑侧位片ADI，有条件的行CT检查即可确诊，故诊断标准须同时满足以下两点：（1）X线侧位片齿状突与寰椎前结节间距离（ADI）大于5mm；（2）开口位枢椎齿状突与寰椎侧块间距离不对称，寰齿间隙差值大于3mm，寰底线中点垂线偏离齿状突轴线大于1．0mm。CT检查及三维重建更清楚、直观。3．3治疗及预后一经诊断，应及时平卧，行枕颌带牵引，肩背部垫枕使头后伸，头部两侧置沙袋以防旋转，卧床期间鼓励咳嗽，防止肺部感染。低重量维持牵引，初始重量0．5～1kg，最大重量不超过体重1∕10。牵引重量过大并不能迅速复位和缓解症状，相反会造成患儿不适等情况，影响疗效，增加一定危险。牵引3～4周，颈部受损韧带多已纤维连接，复位成功并经X线片证实后带颈托或头颈胸支架固定3～4周，多可彻底治愈。如果因漏诊、误诊而延误治疗，则可残留颈部强直和颅底宽畸形。4参考文献［1］梁才雄．儿童寰枢关节半脱位致颈源性视力障碍8例［J］．广西中医学院学报，2011，14（2）：39，81．［2］齐伟，王朝辉．卧位旋牵法治疗儿童寰枢关节半脱位1例报告［J］．吉林大学学报：医学版，2011，37（3）：469．（收稿：2011－11－18编辑：李强）小儿寰枢关节半脱位的诊断及治疗涂应兵李志华汪波高泓一王辉文渊聂涛高俊1028
