龋病的临床诊断及治疗原则
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龋病的临床诊断及治疗原则
病因
龋齿是一种多因素疾病，在龋病的发展过程中，与下列因素有关：
1．细菌和菌斑 细菌和龋病有着密切的关系，主要致龋菌是变形链球菌，其次为乳酸杆菌和某些放线菌菌株。牙菌斑可以看作是细菌的生态环境，牙菌斑最容易在咬合面窝沟、邻面、牙颈部等不洁区内形成，它在牙面上附着很紧，漱口、冲洗均不易除去。大量研究证明，凡是口腔中牙菌斑多者，其患龋率也较高。
2．饮食 精制的碳水化合物，可以使口腔中的变形链球菌产生有机酸，从而使牙齿脱钙，形成龋洞。食物的致龋性与糖的种类、摄入量、形态和吃糖时间、方式有关，蔗糖致龋性最强，固态糖比液态糖更易致龋。
3．宿主 主要指的是患者口腔、牙齿对龋齿的易感性和抗龋能力。
(1)牙齿：牙齿的组织结构，发育和矿化不良的牙，组织结构比较疏松，抗龋力较低，患龋病后发展也较快。牙齿的沟裂、牙颈部是龋病的好发部位，龋病常发生在牙的不洁区、窝沟、邻面、牙颈部、义齿卡环和套冠边缘。牙列拥挤、重叠、错位等原因造成不良的部位容易嵌塞、滞留食物，菌斑易于附着，为龋病的发生提供了有利的条件。
(2)唾液：唾液是口腔大小唾液腺的分泌物和龈沟液组成的混合物，是牙齿的外环境。它的量和质的变化，都和龋病的发生、发展有密切关系。唾液除了能冲洗牙面之外，唾液中溶菌酶和铵盐有抑制细菌的作用，钙、磷、氟等元素与牙釉质可发生离子交换，使之再矿化，因而可以降低龋患率。唾液中含有与龋病有重要关系的分泌型免疫球蛋白即S-IgA，唾液中的S-IgA含量少者，患龋牙数多，而在无龋或龋齿少者，其唾液S-IgA的含量就高，通过实验证明S-IgA有很强的防龋作用。
(3)全身健康情况：全身状况与龋病有关，如内分泌障碍、结核病、营养不良、糖尿病患者的龋患率可增高，口干综合征的患者往往发生猖獗龋。
除上述三联因素外，在龋病发病过程中，时间因素也很重要，龋病的发生、发展是相当缓慢的过程。细菌、饮食和宿主三种主要因素互相影响，互相制约，只有在这三种因素同时并存一定时间的情况下，才能导致龋病的发生。
临床分型
龋临分类的方法很多，简单介绍几种临床常用的分类。
1．根据龋病的破坏程度把龋病分为浅龋、中龋和深龋。
(1)浅龋 龋坏限于牙釉质层和牙质骨层。
(2)中龋 龋坏已达牙本质浅层。
(3)深龋 龋坏破坏到牙本质深层，接近牙髓，但尚未引起牙髓病变。
2．按照龋齿发展的速度，分为慢性龋、急性龋、静止龋和继发龋。
(1)慢性龋 病变进展缓慢，洞内软化牙本质少而干，呈综色或褐色。 (2)急性龋 病变进展较快，洞内软化牙本质松软而湿润，着色浅，易被刮除。急性龋中有一种进展很快，往往累及多数牙齿，称为猖獗龋，常见于口眼干燥综合征或头颈部放射治疗后的患者。
(3)静止龋 在某些情况下，龋洞的洞壁在咀嚼过程中磨损或崩溃，使洞口敞开，软化牙本质被磨掉，洞底露出坚硬的牙本质。由于局部刺激因素的消失，并具有充分的自洁条件龋坏可停止在某一阶段，不再继续发展。邻面未形成洞的浅龋，拔除其邻牙后，使之不再有滞留区，龋病也会停止发展。
(4)继发龋 龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复体与牙体组织不密合，留有小的缝隙，或洞内软化牙本质未除尽，这些都可能造成致龋条件，产生龋病，称为继发龋。
3．按损害的解剖部位分类，把龋病分为窝沟龋和平滑面龋。
(1)窝沟龋 发生于牙的发育沟窝内的龋坏。
(2)平滑面龋 发生于牙的平面上的龋坏。包括邻面和近颈缘或近龈缘的牙面。
(3)根面龋 在根部牙骨发生的龋病损害被称作根面龋。
临床表现
龋病主要是破坏牙体的硬组织，牙齿的色、形、色都发生变化。
1．浅龋 窝沟浅龋，初期在窝沟周围，呈白垩状斑，或脱矿后有色素沉着形成菌浸状斑，探针尖可探入窝沟内，龋病继续发展形成的龋洞。平滑面浅龋，呈白垩色或浅褐色龋斑，表面质软而粗糙，进而釉质浅层剥脱形成浅在的龋洞。
2．中龋 龋坏已达牙本质浅层，形成龋洞。用探针可以插入洞内，遇到凉风、热水或甜酸食物，可引起酸痛感，当这些刺激物去除后，症状就立即消失。
3．深龋 此时龋洞明显，患牙遇冷、热、酸、甜等刺激可发生明显的疼痛，但无自发性疼痛。如龋坏进展缓慢，由于有透明层和继发性牙本质形成，或牙髓组织发生退行性变，患者也可没有任何症状。
诊断要点
龋病的主要根据牙齿色、形、质的改变和患者的主观感觉。注意龋病的好发部位，按照一定的检查顺序，采用视诊、探诊、温度试验等，必要时照X线片进行检查。
1．龋病好发于牙齿和好发部位 龋病的好发牙齿和好发部位与多种因素有关。龋病的好发牙齿依次为下颌磨牙、上颌磨牙、上前牙。龋病的好发部位是牙齿的窝沟，如磨牙和双尖牙咬合面的窝沟，下颌磨牙颊面的窝沟和牙齿的邻接面。特别常见于牙齿有倾斜、重叠、伸长、扭转时的异常接触点。
2．视诊 要注意牙齿颜色、光泽、外形有无异常。浅龋牙齿失去光泽呈白垩色斑或黑褐色。中龋和深龋可见外形缺损，有龋洞形成。发生于邻面的龋坏可见患处牙齿呈暗黑色。
3．探诊 检查窝沟浅龋时，沟壁和沟底有色素沉着，呈墨浸状，探针尖可插入沟内，或针尖钩住不易取出，表明已形成浅龋。窝沟浅龋与正常窝沟的鉴别；正常的发育沟也会有色素沉着，但不弥散，无墨浸状，探针尖虽能探入，探之质地较硬。对于不能确诊的深窝沟，应定期追踪检查或者进行预防性充填。 检查平滑面浅龋，用探针可感到表面粗糙，有时已形成浅龋洞，对于后牙邻遄等不 易检查的部位，可配合X线照片的检查。中龋有较深的龋洞形成，遇冷热甜等明显的激发性疼痛。
4．温度刺激试验 检查患牙是否对冷、热敏感，疼痛及持续时间，鉴别牙髓状态。中龋时对甜、酸刺激比冷、热刺激敏感。深龋对温度刺激敏感，尤其对冷的反应比中龋更为敏感，但对化学刺激的反应不如中龋；深龋也可能始终不发生主观症状，直到牙髓感染，才引起患者的注意。
在深龋诊断中，确定牙髓的状况是非常重要的，必要时应作温度试验或电测牙髓的活力。如无反应，说明牙髓已经坏死。
鉴别诊断
1．牙髓充血 两者对冷刺激均引起疼痛，但除去刺激后，深龋的症状能很快消失，而牙髓充血却持续一个短暂的时间。
2．慢性牙髓炎 深龋多有激发痛，无自发痛。慢性牙髓炎除有激发痛外，还有自发痛的病史，检查洞底可发现多数患牙已穿髓，并且多有叩诊不适或咬合时轻度疼痛，深龋则无叩痛或咬合痛。
治疗原则
1．无或很少牙体缺损的静止龋可不做任何处理。
2．浅龋可用药物疗法、再矿化疗法或做充填术。
3．中龋应做充填术，如牙冠破坏大，固位力差，可根据病情以嵌体修复。
4．深龋接近牙髓，有牙髓充血症状的要先做安抚治疗，待症状消失后再做充填术。
5．龋病并发牙齿髓病和根尖周病的患牙，必须先做牙髓治疗和根尖周围治疗后再做充填术。
6．继发龋原则上应去除原充填物，再按浅龋、中龋、深龋治疗原则处理；如果不影响抗力形和固位形，也可在继发龋处做充填治疗。
7．急性龋和猖獗龋应在再矿化治疗后做充填术。狸獗龋需对全身疾病进行治疗。
参 考 文 献
[1]杨是,王鸿颖.翟其善 北京市中小学生龋病及牙周疾病患病情况调查 1983(4).
[2]全国牙病防治指导组 第二次全国口腔健康流行病学抽样调查 1998.
