儿童中枢神经系统感染

► （２）腮腺炎脑膜脑炎：可在冬春季流行，亦可散 发，尤其当脑炎发生在腮腺炎之前或根本不出现腮 腺炎时易与结脑混淆，可根据有腮腺炎接触史，结 素试验阴性，肺部无结核病变及起病较急，脑脊液 中糖和氯化物含量不降低及蛋白增高不显著来鉴别。
► （３）脊髓灰质炎：在夏秋季流行，起病较急，有 典型的双峰热型，多无意识障碍，受累肢体腱反射 消失，弛缓性麻痹发生较快，与结脑之肢体瘫痪发 生较晚且为强直性麻痹不同。
►【临床分类】根据起病和病程特点，神经系 统病毒感染一般可分为四类：急性、亚急性、 慢性和胚胎脑病。
神经系统病毒感染的临床类型与疾病
临床类型
疾病
急性 亚急性
无菌性脑膜炎、病毒性脑炎、病毒性脑膜 炎、脊髓神经根炎、病毒性脑膜脑炎
狂犬病、急性出血性白质脑炎、急性播散 性脑ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ髓炎、感染后脑脊髓神经根炎
结核性脑膜炎
► 结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis，简称结脑） 是小儿结核病中最严重的病型，常在初染后１年内 发生。近年来发病率已大为降低。 【流行病学】主要见于１～５岁小儿。北京儿童 医院１９６４～１９７７年收治的１１８０例结脑 患儿中，３岁以内者占５６．７％而其中约半数 （４８．５％）为１岁以下婴儿。以春冬发病较多。 麻疹和百日咳常为结脑发病的诱因。头部外伤、手 术及过劳等都可为偶见之诱因。
► ４．结核性脑脊髓软、硬脑膜炎（或简称脊髓型） 炎性病变不仅限于脑膜和脑实质，且蔓延到脊髓膜 及脊髓。除脑和脑膜症状明显外，又有脊髓及其神 经根的障碍，如截瘫、腱反射亢进、震颤、感觉障 碍、括约肌功能障碍（尿潴留、顽固性便秘或大小 便失禁）、神经性营养障碍（肢体浮肿、褥疮）等。 脑脊液通路梗阻：有明显的蛋白、细胞分离现象， 脑脊液可呈黄色，蛋白达１０ｇ/L（１ｇ/dl）以上， 甚至有达４０～５０ｇ/L（４～５ｇ/dl）之多。病 程长，预后不良。本型占结脑总数的１．５％，多 见于年长儿，病程长，临床恢复慢，如不合并脑积 水，一般死亡率不高，但常遗留截瘫后遗症。
近年来，科学家又发现了比病毒更小的传染因子，称为 亚病毒（subvims），包括类病毒（viroid）、拟病毒 （vimsoid）和朊病毒（virino）。其中朊蛋白或称朊病毒是 1982年美国学者 Prusiner首先报道的一种对核酸酶有抵抗性 的感染性蛋白质，也称蛋白侵染子，被认为是引起疯牛（羊） 病和人类CJD及库鲁病的致病因子。
儿童中枢神经系统感染
兴义市医院 郑毅文
► 中枢神经系统病毒感染是世界各国儿童神经系统感 染和死亡的主要原因之一。虽然疫苗接种能够预防
许多病毒引起的神经系统严重疾病（例如脊髓灰质
炎、麻疹脑炎、腮腺炎脑膜脑炎及乙型脑炎等），
但仍有许多病毒感染对中枢神经系统的结构与功能
造成严重危害。病毒所致的中枢神经系统感染包括 单纯疱疹病毒（HSV）脑炎、肠道病毒感染、先天 性巨细胞病毒（CMV）感染、人类免疫缺陷病毒 （HIV）脑病，以及其他许多类型。中枢神经系统 病毒感染的临床表现多种多样，以急性无菌性脑膜
► ２．病毒性中枢神经系统感染 主要是病毒性脑炎， 病毒性脑膜脑炎及病毒性脊髓炎均可与结脑混淆， 其中散发的病毒脑炎比流行性者更需加以鉴别。
► （１）流行性乙型脑炎：流行于夏秋季，重症多起 病急剧凶险，早期即有脑炎症状，发热、头痛、嗜 睡，３～４日后进入极期，出现高热、抽搐、昏迷 及呼吸循环衰竭，此时与结脑鉴别困难不大，而轻 型病例易与早期结脑混淆，结脑早期出现脑实质损 害症状者又易误诊为脑炎，但乙脑有流行病史，脑 脊液中蛋白只轻度增高，糖及氯化物正常或增高都 有助于鉴别。
► １．化脓性脑膜炎 婴幼儿结脑起病急者每易误诊为 化脓性脑膜炎；反之，化脓性脑膜炎经过不规则抗 生素治疗而脑脊液细胞数不甚高时，又易误诊为结 脑。根据我们观察，２岁以下小儿约有１５％在住 院前被误诊为化脓性脑膜炎。其中最易混淆者为嗜 血流感杆菌脑膜炎，因其多见于２岁以下小儿，脑 脊液细胞数有时不甚高。其次为脑膜炎双球菌脑膜 炎及肺炎双球菌脑膜炎。鉴别除结核接触史、结素 反应及肺部Ｘ线检查可助诊断外，重要的还是脑脊 液检查，在细胞数高于１０００×１０6/Ｌ（１０ ００／ｍｍ3），且分类中以中性多形核粒细胞占 多数时，自应考虑化脓性脑膜炎；但更重要的是细 菌学检查。我们曾看到，细胞只有数百个，而涂片 及培养发现流感杆菌或脑膜炎双球菌，也曾有细胞 数超过２０００而涂片或培养找到结核杆菌者，所 以第１次脑脊液涂片及培养至关重要。
【病毒类型及其与临床的关系】
►2。病毒类型与临床症候的关系 许多病毒可 引起神经系统感染，但各种病毒对神经组织 的不同部位可能具有不同的致病性，故临床 特点有所差异。
► 【病理和病理生理特点】病毒感染人体大多通过皮肤、 粘膜或胃肠道、呼吸道，部分病例经输血、器官移植等 医源性途径获染。经过在侵入局部的初期复制后释放人 血，形成病毒血症，再扩散至远处器官特别是网状内皮 系统，产生全身症状如发热、寒战、腹痛、腹泻、皮疹 或关节疼痛等。多数侵犯神经的病毒于此期经血行进入 神经系统；少数如狂犬病病毒通过神经通路侵犯中枢神 经系统。病毒在神经细胞内的繁殖可引起相应细胞功能 受损并刺激机体的免疫反应。局部组织对病毒感染的炎 症性反应包括淋巴细胞和巨噬细胞增多，如呈急性经过 则会出现中性粒细胞增加。细胞因子如IL-l，IL-2，TNFα和干扰素等也参与了机体和病毒的相互作用，并与感 染的临床表现和严重并发症有关。在病毒性脑膜炎，炎 症细胞通过血管周隙（Virchow--Robin space）波及软 脑膜或浅表皮层，相应的神经病理改变一般能自然消退， 不留后遗症。但少致病例可发生蛛网膜炎或室管膜炎， 使脑脊液循环通路受阻或引起脑脊液吸收障碍，形成梗 阻性或交通性脑积水。
► 【发病机理】多为全身性粟粒结核病的一部分，通 过血行播散而来。北京儿童医院１９６４～１９７ ７年所见１１８０例结脑中，诊断出粟粒型肺结核 者占４４．２％。在这１４年从１５２例结脑的病 理解剖，发现有全身其他脏器结核病者１４３例 （９４％）；合并肺结核者１４２例（９３．４％） （其中以粟粒型肺结核占首位）；合并肝脾粟粒结 核约占６２％，肾粟粒结核４１％，肠及肠系膜淋 巴结核约占２４％。结核病变波及脑膜主要通过血 行-脑脊液途径。结脑的发生与机体的高度过敏性有 关。此外，结脑亦可因脑实质或脑膜干酪灶破溃而 引起。偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核灶直接 蔓延侵犯脑膜。
► 先天性神经系统病毒感染（又称宫内感染或胚胎脑 病）的表现有多种类型，可以是较轻的发育性神经 系统缺陷，也可能表现为严重的坏死性脑膜脑炎。 神经病理学特点包括：①颅内钙化（风疹病毒， CMV，HSV，VZV，HIV，淋巴细胞脉络丛脑膜炎病 毒）；②室管膜下原生基质细胞溶解（风疹病毒， CMV）；③无脑回（CMV）；④脑室周围白质软化 （CMV，风疹病毒，HSV，HIV，VZV）；⑤积水性 无脑畸形（HSV，CMV，VZV，委内瑞拉马脑炎病 毒）；⑥囊性脑软化（HSV，CMV，VZV）等。
►【鉴别诊断】有明显的脑膜刺激征出现以前 应与一般非神经疾患相鉴别，包括上呼吸道 感染、肺炎、消化不良、蛔虫病、伤寒、手 足搐搦症等，此时做腰椎穿刺检查脑脊液即 可明确诊断。在出现脑膜刺激症状及体征后， 甚至在脑脊液检查后仍需与一系列中枢神经 系统疾患相鉴别。根据北京儿童医院１８０ 例曾误诊的结脑分析最易误诊为病毒性脑炎、 化脓性脑膜炎及脑肿瘤。
慢性 胚胎脑病
亚急性硬化性全脑炎、进行性风疹全脑炎、 进行性多灶性白质脑炎、获得性免疫缺陷 综合征、库鲁病、克-雅病
先天性巨细胞病毒病、先天性风疹综合征
【病毒类型及其与临床的关系】
► 1、病毒的分类 根据生物学分类标准，分类应能反映生物 体进化与种系发生的关系。病毒分类尚不能按此原则进行。 现行的分类法很多，采用较多的是国际病毒分类委员会 （ICTV）提出的分类方案。首先根据核酸类型，再根据核酸 分子量、结构、衣壳的对称型、壳粒数、包膜和病毒形态与 大小等进一步分类。
► ２．脑底脑膜炎型 为最常见的一型。炎性病变主要 位于脑底，但浆液纤维蛋白性渗出物可较弥漫。其 临床特征为有明显的脑膜刺激症状及颅神经障碍， 可有程度不等的颅压高及脑积水症状，但没有脑局 灶性症状；脑脊液有典型结脑变化。根据我们观察， 本型占结脑总数的５２．５％，可见于各年龄组。 其中７５．５％属中期，14．６％属晚期。本型较 浆液型预后差，但及时诊断，正确治疗，病程经过 一般仍属良好，如感染的结核杆菌为原发耐药菌， 则疗效不佳，预后差。
► 脑炎的典型神经病理改变包括软脑膜炎、血管周围 白细胞浸润以及小胶质细胞增殖形成小胶质细胞结 节。这些病变的部位和严重程度取决于宿主和致病 因子的特征，不同病例及不同病毒的感染差异很大。 在急性期，病理改变可能比较轻微，或仅表现为脑 水肿。而在重症或慢性脑炎则可能出现严重的病理 改变，如神经元死亡、组织坏死、胶质增生和囊性 脑软化。感染后脑脊髓炎的病理特点大多为水肿、 静脉周围脱髓鞘以及单核细胞炎症。
► 【临床病型】根据小儿结脑的病理变化、临床表现 和病程轻重，可分为以下４型。
► １．浆液型 其特点为浆液渗出物只局限于脑底， 脑膜刺激症状及颅神经障碍不明显，脑脊液改变轻 微，生化检查方面正常，经抗结核治疗后症状及脑 脊液变化很快消失。多在粟粒性结核病常规腰穿时 发现。根据我们对１０３０例结脑患儿的分析，本 型占２．１％，全部属早期病例，占所有早期结脑 病例的１／２。
► ３．脑膜脑炎型 当脑底脑膜炎型诊断或治疗延误，炎症病 变常从脑膜蔓延到脑实质，病理上可见脑实质炎症充血或出 血，多数为点状出血，少数呈弥漫性甚至大片出血。发生血 管病变如闭塞性动脉内膜炎时，可见到脑梗塞和软化，部分 病例可见到单发或多发结核瘤，并可引起局灶性症状。结核 病变在脉络丛或脑室管膜可引起脑室管膜炎；当炎症波及间 脑时可出现植物神经功能紊乱；炎症如蔓延到延髓或压迫延 髓时可出现迷走神经综合征而导致死亡。除脑膜刺激症状、 颅神经受损症状及脑实质损害症状外，颅压增高及脑积水症 状明显。本型远较前两型为严重，病程长，常迁延伴有恶化 及复发。脑脊液变化常较脑底脑膜炎为轻，且可较快恢复正 常，与临床好转不相平行。我们观察本型占结脑总数的４ ３．９％，年龄多幼小，３岁以下者占７７％。预后差，脑 实质损害及脑积水严重者，即使临床恢复，亦常留有严重后 遗症。