贫血的鉴别诊断

贫血的鉴别诊断

贫血(anemia)是由多种原因引起的外周血单位容积内的血红蛋白（Hb）浓度、红细胞计数（RBC）及血细胞比容（Hct）低于本地区、相同年龄和性别的人群的参考范围下限的一种症状。贫血是最常见的临床症状之一，既可以是原发于造血器官的疾病也可以是某些系统疾病的表现。如果骨髓生成不能代偿红细胞的破坏或丢失，则任何能损伤红细胞的产生或加速其破坏的情况都会导致贫血。

贫血临床表现及分类

贫血的临床表现主要是由体内器官组织缺氧和机体对缺氧的代偿机制（氧化的血流量增多和组织对氧的利用率增加）所引起，同时也决定于引起贫血的基础疾病。由于贫血可影响机体全身器官和组织，其所导致的临床症状和体征可涉及全身各系统（如下表）。

贫血的临床表现

贫血基于不同的临床特点有不同的分类，主要有按细胞形态学变化、骨髓增生程度及发病机制进行分类。各类分类法各有其优缺点，临床上常将形态学分类和病因及发病机制分类相结合应

用，对贫血进行诊断。

（一）根据细胞形态学分类

外周血常规检查是诊断贫血最基本也是最重要的检查，镜下对红细胞形态的认真观察，对红细胞相关检查结果的综合分析，利于贫血的诊断及鉴别诊断。

根据MCV、MCH、MCHC对贫血进行分类

同时，通过对镜下红细胞形态的观察，当某类异常形态较多出现时，对贫血的疾病诊断也有重要提示作用。如小细胞低色素性红细胞增多时常见于缺铁性贫血。

（二）根据骨髓有核细胞增生程度及形态学特征对贫血的分类

通过对患者骨髓涂片进行检查，可观察红细胞增生情况和形态学变化，对贫血进行分类，可分为：1、增生性贫血：多见于溶血性贫血，失血性贫血，缺铁性贫血；2、增生不良性贫血：多见于再生障碍性贫血，纯红细胞再生障碍；3、骨髓红系成熟障碍性贫血（红细胞无效性生成）：见于巨幼细胞性贫血、MDS和慢性疾病性贫血。

（三）根据贫血的病因及发病机制分类

贫血发生的病理生理机制可分为骨髓生成减少、红细胞破坏过多和失血三大类。

贫血的诊断

贫血的正确诊断需综合分析临床症状、体征和各种实验室检查才能获得。贫血诊断常进行的实验室检查有血常规检查、红细胞形态观察、网织红细胞计数、骨髓细胞形态学及病理组织学检查、病因检查等。其诊断包括以下三个步骤：

（一）确定有无贫血

在确定有无贫血时，Hb和Hct为最常用的诊断指标。

以上诊断标准的地区以海平面计，海拔每增高一千米，血红蛋白应升高约百分之四。

（二）贫血的程度划分及类型确定

根据血红蛋白浓度，成人贫血等级可划分为4级。轻度:Hb 参考范围下限低于91g/L，症状轻微；中度：Hb90~60g/L,体力劳动时心慌气短；重度：Hb60~31g/L,休息时感心慌气短；极重度：Hb30g/L，常合并贫血性心脏病。

（三）查明贫血的病因及原发病

1、临床资料的收集与分析

（1）详细了解患者的病史：包括饮食习惯，药物史及有无接触有毒有害物质，有无出血史（女性患者应询问月经史及有无月经过多），有无其他慢性疾病，家庭成员贫血史，输血史，地区流行性疾病等。

（2）详细的体格检查：注意有无肝、脾、淋巴结肿大，注意皮肤、黏膜是否苍白，有无紫癜、黄疸等。

2、贫血的实验室检查

（1）确定贫血的形态学分类，寻找贫血的病因。

（2）根据骨髓增生程度和临床资料判断患者贫血的可

能原因，选择适用的实验室检查，进行最后诊断。

（3）为进行贫血的诊断和鉴别诊断可选择针对性的实验项目，进行贫血的筛查、确诊和鉴别诊断。

贫血的病因有时很明显，有时很隐匿。对暂时因实验方法及诊断条件等原因不能明确诊断时，需在保证患者安全的前提条件下，可实施某些诊断性治疗，如疑为缺铁性贫血患者，可给予铁剂治疗，并观察疗效。

背景材料

患儿，男，7岁。以“头晕、乏力伴面色苍白半月余”为主诉入院。现病史：患者4个月前曾光脚到施用了未经处理的人粪的稻田玩耍，当天患者足底、足趾间及足背局部皮肤有烧灼、瘙痒感，继而出现水肿和丘疹，经一般治疗有所好转。体格检查：神志清，

面色、口唇苍白，全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清、无干湿啰音，心律齐，心率96次/min、未闻及病理性杂音，腹软，肝、脾肋下未触及。初步实验室检查：血常规：WBC 8.3/L，NE 0.23，LY 0.28，MO 0.03，EO 0.46，RBC 3.56/L，Hb 90.2g/L，MCV 79.8fl，MCH 25.4pg，MCHC 316g/L，PLT ；血涂片可见成熟红细胞大小不等，中心淡然区扩大；尿液常规检查正常。大便检查：湿片镜检未见异常，粪便隐血实验阳性。

根据材料可初步诊断如下：

（1）患儿面色、口唇苍白，全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头晕、乏力，RBC 3.56×，Hb 90.2g/L，此均符合贫血的临床症状。

（2）血常规显示MCV 79.8fl，MCH 25.4pg，MCHC 316g/L，均低于正常值，可提示为小细胞低色素性贫血。小细胞低色素性贫血，常见于缺铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血，地中海贫血，慢性炎症贫血。

（3）血涂片可见成熟红细胞大小不等，中心淡然区扩大，多见于小红细胞，提示Hb合成障碍，常见于IDA，珠蛋白生成障碍性贫血。

（4）血常规EO 0.46，高于正常值，常见于寄生虫病，过敏性疾病等。粪便隐血试验阳性，结合现病史：粪便隐血试验阳性，患者4个月前曾光脚到施用了未经处理的人粪的稻田

玩耍，当天患者足底、足趾间及足背局部皮肤有烧灼、瘙痒感，继而出现水肿和丘疹，经一般治疗有所好转。可推断患儿可能有肠道寄生虫感染。根据所学寄生虫检验结合患者皮炎症状，可进一步推断患儿可能感染了十二指肠钩虫，十二指肠壁被破坏，影响铁吸收。

（5）钩虫引起贫血的原因:钩虫体内有三种单细胞腺体：①头腺1对，位于虫体两侧，前端与头感器相连，开口于口囊两侧的头感器孔，后端可达虫体中横线前后。头腺主要分泌抗凝素及乙酰胆碱酯酶，抗凝素是一种耐热的非酶性多肽，具有抗凝血酶原作用，阻止宿主肠壁伤口的血液凝固，有利于钩虫的吸血，头腺的分泌活动受神经控美洲钩虫口囊制；

②咽腺3个，位于咽管壁内，其主要分泌物为乙酰胆碱酯酶、

蛋白酶及胶原酶。乙酰胆碱酯酶可破坏乙酰胆碱，而影响神经介质的传递作用，降低宿主肠壁的蠕动，有利于虫体的附着。经细胞酶化学定量分析，美洲钩虫乙酰胆碱酯酶含量比十二指肠钩虫高；③排泄腺1对，呈囊状，游离于原体腔的亚腹侧，长可达虫体后1/3处，腺体与排泄横管相连，分泌物主要为蛋白酶。钩虫寄生于小肠，在肠壁不断更换部位吸血，伤口不断流血，引起慢性贫血。患者常表现为上腹部不适及疼痛，食欲不振等症状。由于胃口不佳，小肠壁被破坏，消化功能不良，影响了铁的吸收，使贫血不断加重。

何谓缺铁性贫血？