住院病历的书写规范和要求

住院病历的书写规范和要求住院病历的书写一、住院病历书写的基本要求1. 住院病历要求手写的部分（包括签名）均需用蓝黑墨水笔书写。

2. 病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。

标点符号准确，法定计量单位规范，日期、数字一律用阿拉伯数字书写。

3. 病历内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性及科学性。

要求用中文医学术语书写病历。

4. 病历中不允许有涂改。

出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处，书写正确内容并签名，保持原来记录的字迹可以辨认。

上级在修改处书写正确内容并签名。

5. 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写，实习医师不具备书写资格。

由实习医师书写的各项记录，如住院病历（大病历）、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅、补充并签名。

6. 化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果（正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）。

7. 病人出院后，经治医师需全面检查病历的完整性，各种检查报告单是否齐全，缺者应及时查找补全，经主管医师及主诊医师认真检查签名后，再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放置规定地点，待病案管理科人员回收。

8. 专科新增加的表格病历，须经病案管理科审核，报请医疗处批准后，方可使用。

9. 中医科的病历，除书写一份入院记录外，还应同时书写一份中医病历。

二、病案首页填写要求首页的上半部分内容由门诊住院处书写。

出生年、月、日及年龄要求以公历为准，须填写身份证或军官证（文职证）证件号码。

1. 职业：国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。

n 各类专业技术人员。

n 国家机关、党群组织、企事业单位负责人。

n 公务员及有关办事人员。

n 商业工作人员。

n 服务人员。

n 农、林、牧、渔劳动者n 生产工人、运输工人和有关人员。

n 不便分类的其它劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填写兵种职务。

2. 出生地：具体填写到县。

3. 地址：首页中地址分三项，分别是工作地址、户口地址、联系人地址，便于联系及随访。

1、工作单位及地址：指就诊时患者工作单位及地址。

2、常住地址：按患者户口所在地填写。

农村地址应填写至乡、村。

3、联系人姓名、工作单位、地址及电话号码。

4. 入院方式：门诊、急诊、转入。

在选择相应项目处打勾。

5. 入院情况：危重、急诊、一般。

在选择相应项目处打勾。

1、危重：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，须立即抢救的。

2、急诊：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒或意外损伤等，须立刻明确诊断和治疗的。

3、一般：除危重和急诊以外的其它情况。

6. 入院日期：入院科别（X年X月X日入X科，住院天数，经治医师）。

转入科别（X年X 月X日转X科，住院天数，经治医师）。

多次转科者，由出院科室按转科时间顺序填写。

7. 确诊日期：指明确诊断的具体日期。

8. 确诊天数：术前诊断不明的以手术当日（个别以病理报告发出日）计算确诊天数。

9. 住院天数：记入不记出或记出不记入。

例如2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计算住院天数为3天。

10. 病危天数：病重天数、抢救次数、抢救成功次数、住ICU天数、住CCU天数、特护天数、一级护理天数、二级护理天数、发生褥疮次数均应填写。

抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的紧急救治，每次抢救都要有抢救记录，无抢救记录者不按抢救计算。

抢救次数的填写标准：已抢救成功的病人，病情平稳24小时以上再次出现危急情况需进行抢救，按第二次抢救计算（24小时内抢救多次，只算1次抢救次数）。

外科抢救性手术：例如重度颅脑外伤、肝、脾破裂大出血等若不行急诊手术即有生命危险的病历。

手术记录己明确抢救过程，可算l次抢救，不必另写抢救记录。

经急诊科抢救后收入病房，生命体征仍不平稳的内科危重患者，例如急性心肌梗塞需紧急溶栓或经皮穿刺冠状动脉内成形术（PTCA）、急性上消化道出血的栓塞治疗等均是挽救患者生命的抢救措施，应按抢救1次统计，并应在首次病程记录后书写抢救记录。

如果病人数次抢救，最后一次抢救无效死亡，则前几次抢救按成功统计，最后一次抢救算未成功。

慢性消耗性疾病患者（晚期恶性肿瘤、多器官功能衰竭、植物人）的死亡前最后一次抢救，可不做抢救次数及成功次数统计，但必须书写抢救记录。

住院过程中病情突变或突发意外抢救后应有抢救记录。

例如，临床上偶见一些输液速度过快引起急性肺水肿；用药过程中出现的过敏性休克；麻醉意外停止手术；特殊检查及操作过程的意外等经抢救处理后均应书写抢救记录。

11. 病案价值、病案质量、随访：在选择相应项目上打勾；尸检：死亡患者病历在相应项目上打勾。

12. 疾病诊断名称的填写门（急）诊诊断：门（急）诊诊断是指患者在住院前，由门（急）诊医师根据病史、物理检查及辅助检查后所确定的初步诊断。

门（急）诊诊断常见以下几种不正确填写情况：以临床症状代替诊断。

以检查结果代替诊断。

滥用“术后”为初步诊断，不注重此次住院的目的（肿瘤术后化疗、骨折术后取钢板除外）。

将一个疾病诊断分成两个诊断。

如：“十二指肠球部溃荡并穿孔”写成①上消化道穿孔；②十二指肠球部溃疡。

疾病诊断不完全，过于笼统。

例如“慢性肾功能不全”，无原发病诊断。

外文字母缩写。

例如，“NST”（胎儿宫内窘迫）。

简化书写。

例如，“网脱”“甲低”“脾亢”“老白”等。

13. 入院初步诊断：病人入院后由主管医师首次查房、检诊后所确定的诊断。

入院初步诊断应与入院记录中初步诊断一致。

入院初步诊断要求只列出本次住院需要治疗的主要疾病。

要求按主要诊断在前，其它诊断在后，本科疾病诊断在前，其它疾病诊断在后顺序书写。

14. 出院诊断（1）主要诊断主要诊断确定标准：医疗过程中对身体危害最大的疾病：花费医疗精力、费用最多的疾病；本次住院治疗时间最长的疾病。

当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写疾病诊断名称、发生日期、治疗结果、治疗天数。

产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

若无并发症，则填写孕×产×，孕×周，胎位己产。

若有并发症除按上述内容填写外，另外填写具体并发症和伴随疾病。

主要诊断的选择错误常见下列情况：①主次不分，将次要诊断做主要诊断。

例如：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗塞、继发性室性期前收缩，主要诊断应是急性心肌梗塞。

又如：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄及关闭不全、心房纤颤，若住心外科行瓣膜置换术，主要诊断应为二尖瓣狭窄和关闭不全。

若因纠正心房纤颤住心内科，则应将心房纤颤作为主要诊断。

②将本次住院手术名称作为主要诊断。

③将引起死亡的直接原因作为主要诊断。

（2）其它诊断除主要诊断、并发症和医院感染名称外的其它诊断。

15. 出院情况：出院情况应以患者出院时状况来判定。

包括治愈、好转、未治、无效、死亡和其它六种。

治愈：指疾病经治疗后，症状消失，功能完全恢复。

好转：指疾病经治疗后，症状减轻，功能有所恢复。

未治：指未进行治疗自动出院、转院及因其它原因而离院的情况。

无效：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。

死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际己收容入院的死亡者（见配套文件）。

其它：指分娩、整容等。

16. 病理诊断：是采用现代化分子及电子技术，对标本进行组织学检查后所确定的疾病类型，临床上凡来源于细胞（涂片）学检查、活检、手术或尸检标本的病理检查均可构成病理诊断。

17. 医院感染：是指病人在医院内获得感染疾病的名称。

包括住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后才发生的感染。

不包括入院前己开始或入院时己处于潜伏期的感染。

当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列入主要诊断。

同时在病历首页医院感染栏目中重复填写感染疾病名称、发生日期、治疗天数。

医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》及卫医发[2001]2号文件执行。

1) 下呼吸道感染：肺炎、气管炎、支气管炎；2) 切口感染：包括本次住院手术后发生的外科切口和深部组织感染（外科切口感染要求填写在“院内感染”栏内“其它并发症”一栏，不必重复填写）；3) 泌尿道感染（尿道、膀胱、输尿管、肾或肾周围组织的感染）；4) 胃肠道感染：胃肠炎、肝炎、腹腔感染；5) 血液感染：包括实验室证实的血液感染和临床败血症；6) 皮肤和软组织感染：皮肤、软组织、褥疮和烧伤的感染、乳腺脓肿、乳腺炎、脐炎和婴儿脓疱病：7) 骨和关节感染；8) 生殖器感染；9) 中枢神经系统感染：颅内感染、脑脊髓膜炎、椎管内脓肿；10) 心血管系统感染：心内膜炎、心肌炎或心包炎和术后纵膈感染；11) 眼、耳、鼻、咽、喉和口腔感染：含上呼吸道感染；12) 全身感染：指包括多个器官和系统的感染，没有明确的单一部位的感染，通常是病毒感染（如麻疹、流行性腮腺炎、风疹、水痘）。

18. 其它并发症：并发症是指在某种疾病过程中并发或续发的其它疾病。

是指发生机理与主要诊断有内在联系的另一种疾病。

并发症与伴随疾病或伴发疾病不同。

伴随疾病在发病机理上与主要疾病没有联系。

例如，糖尿病与前列腺增生，两者是伴发关系，无因果关系，不能判定为并发症。

根据引起并发症的原因，以及医院管理和医疗质量管理范畴的不同，可分为内源性和外源性并发症。

内源性并发症：因疾病自然发展或转归而引起并发症。

例如肝硬化引起的门静脉高压、食道静脉曲张破裂出血，后两者是肝硬化的并发症。

又如同种异体肾移植术，术后引起的急性或慢性排异反应，是随疾病本身病理生理发展而引起的符合疾病诊断的另一种疾病，靠目前技术水平不能阻止其发生发展，这种内源性并发症，需在首页出院诊断栏内填写，但不属于医疗管理和医疗质量管理范畴。

外源性并发症：因医疗护理干预手段引起的并发症，属于外源性并发症，例如外科手术后各部位（吻合口等）出血，在医疗护理中，如积极干预则能避免发生的并发症，如产科分娩过程中严重会阴裂；肠梗阻超越观察时限，未及时手术引起肠穿孔等均应列入管理范畴。

外科手术I类切口丙级愈合，应属于医院内感染，也属于并发症，因与医疗护理中干预手段有内在联系。

外源性并发症应在首页其它并发症栏目中填写。

19. 损伤和中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。

没有明确损伤和中毒的外部原因填写“无”。

若有损伤和中毒的外部原因则应认真填写。

例如，交通事故（铁路事故、航空事故、水上运输事故、机动车辆事故、非机动车辆事故等）；烧伤（雷、电、火）；他杀他伤、自杀自伤；战伤（火器）等。

20. 死亡原因：应填写引起死亡的主要原因或疾病。

例如出血性休克、窒息等，不能笼统填写为“呼吸循环衰竭”；颅骨骨折一重度颅脑损伤一脑疝，死亡根本原因是重度颅脑损伤，主要死亡原因（疾病）是脑疝。