车用燃气气瓶使用登记表

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附表4

车用燃气气瓶使用登记表

使用单位(或业主): (盖使用单位公章或业主签名)

序号 气瓶名称 充装介质 气瓶制造单位名称、代码 制造年月 气瓶制造编号 公称工作压力(MPa) 容积(L) 瓶体设计壁厚

(mm) 最近一次检验日期

下次检验日期 气瓶安装单位名称及许可证编号 气瓶注册代码 使用登记证编号 车牌号 变更情况 停用情况 备注

申请人声明和签署:(本人对本表所填内容的真实性负责等字样)

申请单位法人代表(或业主)签名: : 登记机关经办人: 安全监察机构负责人:

年 月 日 年 月 日 年 月 日

登记机关(专用章): 年 月 日