企业住所(经营场所)信息申报单

附件一 本表适用于采用住所（经营场所）登记信息申报制办理商事主体设立、 住所（经营场所）变更工商登记使用

商事主体住所（经营场所）登记信息申报表

商事主体名称 广宁县 XX 镇 XX 店 法定代表人

（负责人） 张三

住所（经营场所）

地址

广宁县 XX 镇 XX 路 XX 号

场所性质一

（用途） □住宅【商品房住宅 □是 □否】

□非住宅 邮政

编码 XXXX

场所性质二 是否军队房产 □是 □否 是否托管企业住所（经营场所） □是 □否 是否集群企业住所（经营场所）

□是 □否

是否一址多照商事主体住所（经营场所） □是 □否

使用权取得方式 租赁/自有/无偿提供 产权人 李四

住所联系人

（具体使用人）

张三 联系方式 138XXXXXXXX

申请一址多照登

记申报 □商务办公场所卡座式一址多照 【商务办公场所总面积 平方米；

是否全封闭式或半封式卡座 □是 □否 】

□同一地址登记的商事主体有投资关系

□地方人民政府或其派出机构、各类功能区管委会同意一址多照

□在申报的地址登记的商事主体已不在该地址经营

申请一照多址登

记申报 是否申请一照多址 □是 □否

申请人： 日期：

注：

1、申请人签署说明：未设立的商事主体，企业法人由法定代表人（或拟任）签名，合 伙企业由执行事务合伙人或委派代表（或拟任）签名，独资企业由负责人（或拟任）签名， 个体工商户由经营者签名；已设立商事主体由商事主体法定代表人（执行事务合伙人或委派 代表、负责人、经营者）签名，并加盖商事主体公章（个体工商户除外）；分支机构由隶属 机构法定代表人（负责人）签名，并加盖隶属企业公章。

2、住宅分类说明：住宅包括商品房住宅、城镇及农村自建住房等；其中商品房住宅指

产权证的房屋性质为商品房的住宅，住宅小区内的住宅一律视为商品房住宅。

3、用于办理“一址多照”登记的商务办公场所说明：用于办理“一址多照”登记的商

务办公场所面积不少于 30 平方米，作为商事主体登记的办公卡座必须是全封闭式或半闭式

市场主体住所（经营场所）申报表

市场主体名称

统一社会信用代码

□住所（主要经营场所）

□经营场所 省 市（县/自治县） 区

乡（镇/街道） 村（路/社区） 号

使用来源 1、□自有 2、□租赁 3、□无偿使用 4、□一址多照

房屋情况（使用来源为1-3填写）

房屋

所有

权人

信息 姓名/名称 联系电话

房屋

权属

证明 □房屋产权证明 房屋产权证号：

□房屋租赁合同 □购房合同

□房屋竣工验收证明、房屋销售许可证

□所在地房地产管理部门、乡镇政府（街道办事处）、居（村）民委员会、经济功能区管委会等机构出具的产权归属证明

□其他证明

“一址多照”情况（使用来源为4填写）

房屋

提供方

信息 □关联企业 □使用集团成员地址 企业集团名称：

地址提供方名称及联系电话：

□使用共同投资者投

资的其他企业的地址 共同投资者姓名或名称：

地址提供方名称及联系电话：

□使用母公司地址 母公司名称及联系电话：

□集中办公区 办公区管理机构名称及联系电话：

□住所托管 托管机构名称及联系电话：

使用期限 自 年 月 日至 年 月 日 住所（经营场所）负面清单：

1、违反法律、法规及相关管理规约规定，未经有利害关系的业主同意的居住用房。

2、违反房屋安全使用管理规定和房屋租赁管理规定，擅自改为生产、餐饮、娱乐、洗浴、洗染等的住宅楼房中的部分住宅房屋。

中山市市场主体住所（经营场所）信息申报表

市场主体名称

住所（经营场所）地址

住所（经营

场所）联系人 联系方式

房屋用途 住所（经营

场所）面积

产权人 使用权取得

方式及期限 □自有 □租赁 □无偿使用

使用期限: 年 月 日

至 年 月 日

是否住宅改变为经营性用房 □否

□是

其它情况 □一址多照 □一照多址 □集群登记

住所（经营场所）信息申报须知

一、市场主体的住所（含经营场所, 下同）依法应当经自然资源、住房和城乡建设、公安、消防、生态环境、文化、卫生健康、市场监督管理等相关部门许可方可开展经营活动的, 开展经营活动前应当依法办理许可。

二、 住宅改变为经营性用房的, 不得从事生产加工、危险化学品、电镀、漂染、印花、洗水、制革、造纸、电力生产、垃圾处理、再生资源（废品）回收、放射性物品、民用爆炸物品、烟花爆竹、易燃易爆品经营、货物仓储等危及公共安全、生命财产安全和影响其他业主正常生活秩序等经营项目；符合禁设区域目录的规定。

三、符合《中山市市场主体住所（经营场所）登记管理办法》及相关法律、法规、规章的规定。

□本人已获知并同意上述告知事项, 承诺对申报住所及住所表述的真实性、合法性、安全性负责, 并承担因住所的实际情况与登记不相符、提交虚假材料或者采取其他欺诈手段隐瞒重要事实取得登记以及违反本承诺而引起的一切法律责任。

□本人承诺已经征得有利害关系的业主一致同意将住宅改变为经营性用房。

申请人（非自然人盖章、自然人签字）:

年 月 日

填表说明

1. 本表申请人的申请主体要求及签署方式参照广东省市场监督管理局《商事登记提交材料规范》和《商事登记申请文书规范》执行。

2.请依据实际情况勾选, 符合该项在□勾选“√”。

3.市场主体住所（经营场所）的地址应当按市、镇街、村（居委会）、街（路）、门牌、楼层、房号格式申请, 做到规范、清晰、准确。

住所（经营场所）信息申报表

企业、个体工商户名称或姓名

住所（经营场所）地址

房屋所有权人 姓名或名称 证件类型及号码 联系电话

1、房屋是否为军队所有或管理？ （填写“是”或“否”）；如果房屋为军队所有或管理的，是否已按专项管理规定办理了房屋租赁或使用批准手续？

（填写“是”或“否”；非军队所有或管理房屋，此栏无需填写）。

建筑物性质 2、房屋是否为合法建筑？ （填写“是”或“否”）

3、房屋是否为危险房屋？ （填写“是”或“否”）

4、是否属于法律、法规及地方规范性文件禁止用于生产经营活动的建筑？

____________（填写“是”或“否”）

5、作为企业、个体工商户住所（经营场所）是否改变房屋用途？ （填写“是”或“否”）；如果改变房屋用途的，是否已按规定办理了审批手续或是否承诺按规定办理审批手续？ （填写“是”或“否”；没有改变用途的，此栏无需填写）。

6、以住宅作为企业、个体工商户住所（经营场所）的，是否已征得利害关系人的书面同意？ （填写“是”或“否”；没有住宅的，此栏无需填写）

申报人 姓名或名称 证件类型及号码 联系电话

申报人依照《浙江省放宽企业住所（登记场所）登记条件的规定》及相关规定申报以上信息，谨此声明以上所有信息是真实的、准确的，并对此承担责任。

申报人签名或盖章：

年 月 日

注 1、本表申请人填报。

2、“申报人”栏、“房屋所有权人”栏可加行续写或附页续写。

3、住所（经营场所）指营业执照上记载的住所、经营场所、主要经营场所或营业场所，如有多个地址的，可分表分别填报