心电图正常值

⼼电图正常值

⼼脏电功能及⼼电图形成1 ⼼脏的电功能

⼼脏的电活动引发⼼脏收缩 ,⼼肌规律的收缩使⼼脏完成泵⾎功能 ,维持正常的⼼律及全⾝⾎液循环。收缩时的电活动称为除极。舒张时的电活动称为复极。这些⽣物电的活动可以通过放置在体表的电极被检测和记录。

正常时,⼼脏电功能来源于以窦房结为主的起搏细胞 ,电活动的传导功能由⼀组贯穿⼼脏独⽴存在的起搏和传导系统来完成 ,即窦房结、房室结、房室束(希⽒束) 、束⽀以及分⽀的⽹状结构。窦房结发出电脉冲后除极周围的⼼房肌 ,并在整个⼼房中扩布 ,再经房室结缓慢传导后 ,电活动沿希⽒束迅速下传到⼼室 ,并在室间隔分别经右束⽀和左束⽀下传 ,左束⽀⼜进⼀步分成两个分⽀,即左前分⽀和左后分⽀。再向下,电活动沿更纤细的特殊传导组织——浦⽒纤维缓慢下传,到达普通的⼼室肌, 并从⼼内膜缓慢地向⼼外膜传导(图1) 。

2 ⼼电向量环、⼼电轴与⼼电图形成

2. 1 ⼼电向量环⼼脏是⼀个⽴体的脏器 ,在⼼脏除极和复极的过程中 ,每⼀瞬间都会形成和产⽣电流⽅向及电压⼤⼩瞬时变化的电动⼒或称瞬时⼼电向量 ,这些瞬时⼼电向量相互抵消形成综合⼼电向量 ,其⽅向、⼤⼩随时间发⽣变化。把这些瞬时综合⼼电向量连接起来 ,就可构成⼀个空间向量环。⼼电向量环为⽴体结构具有三个⾯ ,即额⾯、侧⾯（⽮状⾯）和⽔平⾯ (横⾯) 。当平⾏的光线照射向量环时 ,可得到三个平⾯的投影图像形成的向量图称为⼼电向量的第⼀次投影(图 2)。

2. 2 ⼼电轴代表瞬时⼼电向量的轴⼼线称为瞬间⼼电轴。将⽆数个瞬时⼼电向量进⾏综合、计算, 得到整个除极或复极过程的平均⼼电轴 ,其代表除极或复极过程⼼电向量的平均⽅向。平均⼼电轴简称电轴 ,包括P电轴、QRS电轴、T电轴等。只是P 电轴和T电轴的测量不如QRS电轴重要 ,所以⼼电图学中的⼼电轴是指QRS波的平均⼼电轴。⼼脏除极顺序的变化直接影响平均⼼电轴⽅向的改变 , 临床可根据⼼电轴的⽅向对⼼电图进⾏评价。平均⼼电轴的诊断标准国内和世界卫⽣组织推荐的标准略有不同 ,现以国内标准为例: ①正常⼼电轴的范围0°～ + 90°,其中 + 30°～ + 90°电轴⽆偏移 , + 30°～0°电轴轻度左偏 ; ②电轴左偏 0°～— 90°,其中 0°～－30°为电轴中度左偏 , －30°～－90°电轴重度左偏 ; ③电轴右偏 + 90°～ + 180°,其中 + 9 0°～ +120°为电轴轻度右偏 , + 120°～ + 180°电轴显著右偏 ; ④电轴重度右偏 + 180°～－90°(图 3) 。⼼电轴是评价⼼电图的⼀项重要指标 ,其中额⾯及⽔平⾯⼼电轴临床最常⽤ ,是⼼电图报告中的⼀项重要内容。

2. 3 ⼼电图的形成⼼电图是⼼电向量环经过第⼆次投影所产⽣的曲线图形 ,即⼼脏电活动通过放置在体表10 个不同部位的电极检测 ,并经导线与⼼电图机相连描记出以时间为横坐标的曲线(图 4) ,⼼电图波形主要取决于投射在各导联轴正负侧的出现顺序 ,⼤⼩主要取决于在各导联轴上投影的长度。同⼀⼼电向量环在不同导联上投影所成的波形与⼤⼩不同

本图为QRS⼼电向量环(⿊⾊环)经过⼆次投影在额⾯的不同导联形成形态不同的⼼电图,箭头所⽰为该向量环的平均⼼电轴3 ⼼电图导联

1905年Einthoven开始创⽴了⼼电图的3个标准导联 ,即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联 ,并形成 Einthoven 三⾓ :Ⅰ导联左臂为正极 ,右臂为负极 ;Ⅱ导联左腿为正极 ,右臂为负极 ; Ⅲ导联则是右腿为正极 ,左臂为负极。导联中正极为探查电极 ,负极为回路电极。其反映了⼼脏额⾯电活动的变化(图 5) 。

此后 ,Wilson 等补充完善了额⾯导联系统 ,在不增加电极的基础上 ,把三个肢体电极通过电阻联在⼀起称为中⼼电端。导联中的三个负极分成 2 组 ,其中与相应导联⽆关的2个负极与中⼼电端相联后 ,再与相关的正、负极共同组成三个加压肢体导联 ,即aVR、aVL 、aVF 导联。这样每个导联的正、负极之间的⾓度为30度 ,如果以Ⅰ导联为0度 , 顺时针排列时分别为 :Ⅰ、aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ、aVL ,形成了完整的额⾯6轴系统(图6) 。

在此基础上 ,Wilson⼜进⼀步发展了导联系统 ,⽤⼀组电极的⼀端与肢体相连 ,⽽另⼀端通过吸附电极与胸前特定部分连接 ,产⽣了⽔平⾯(横⾯)上的6条轴线 ,即 V1 、V2 、V3 、V4 、 V5 和 V6 六个胸前导联。胸前的6个不同位置安放的探查电极是正极,负极由三个肢体导联通过电阻联在⼀起组成的中⼼电端。胸前导联每个电极安放的部位以⼼前⾻骼为标志 ,V1导联位于第四肋间隙胸⾻右侧 ,V2导联位于第四肋间隙胸⾻左侧 ,V4导联位于锁⾻中线第五肋间隙 ,V3导联位于V2 、V4导联连线的中点,V5导联位于腋前线第五肋间隙 ,V 6导联位于腋中线第五肋间隙 (图 7) 。从1905年到1942年 ,⼼电图导联系统经过37年的不断完善 ,最终成为⾄今沿⽤的12导联⼼电图

⼼电图各波及如何阅读和诊断1 ⼼电图的节律与图形

1. 1 ⼼电图节律节律是指控制⼼脏电活动的起源部位。正常的⼼脏节律(⼼律)的电活动起源于窦房结, 称为窦性⼼律。正常时窦房结的频率60～100 次/ 分钟(bpm) 。超过该频率称为窦性⼼动过速 ,低于该频率则为窦性⼼动过缓。除窦房结以外的⼼房、房室结、⼼室都有频率不同的⾃搏节律和部位 , 这些⾃搏节律点称为异位节律点。1. 2 ⼼电图图形与各波的命名解剖学的⼼脏分为4个腔 ,左、右⼼房和左、右⼼室。由于两个⼼房同时收缩 ,两个⼼室也同时收缩。因此 ,从电活动的⾓度可把⼼脏看成两个腔 :⼼房腔和⼼室腔。

⼼房肌质地⼩、壁薄 ,除极时产⽣的电位变化⼩ , ⼼电图记录的电位较低矮称为P波。⼼室肌质地⼤、壁厚,⼼室除极时产⽣的电位变化⼤,⼼电图记录的电位振幅较⾼称为QRS 波。⼼室肌除极后恢复到静息状态的过程称为复极,形成⼼电图的T波。

⼼电图研究早期,Einthoven将⼼电图的各波⽤英⽂字母表⽰:P代表⼼房除极波,Q、R、S 都代表⼼室除极波,统称为 QRS波群。其中Q波为QRS 波群中的第⼀个负向波,R波为第⼀个正向(直⽴)波 ,R波之后的负向波称为S波。QRS波最前部分可以有Q波 , 也可以⽆Q 波。S波和T波之间的部分称为ST段。 U 波位于T波后0. 20～0. 40s的低⽽宽的波形 ,形成机制不清(图 1) 。

2 ⼼电图各波的时限与测量

2. 1 ⼼电图各波时限和间期⼼电图除了P、QRS、T波及ST段外 ,还有电活动经过⼼脏不同部分传导、扩布所需时间的间期。例如:PR间期、PJ间期以及QT间期等 ,测量⼼电图各波时限及间期是了解⼼脏电活动最直接的⽅法(图 2)。

2. 1. 1 P 波时限⼼房肌除极时间 ,正常值0. 11s。

2. 1. 2 QRS波群时限电活动通过⼼室肌传导与扩布的时间。正常值 0. 0 6～0. 10s(即 2～3 个⼩⽅格) 。⼼室出现传导异常时QRS波时限增宽。2. 1. 3 PR间期P波起点到RS波起点。正常PR间期值0. 12～0. 20s ,相当于 3～5 ⼩格。该间期是⼼房开始除极和激动在房室结延迟传导的时间。2. 1. 4 PJ 间期从P波的起点到QRS波的终点(J点) ,是⼼房除极、房室结传导和⼼室除极时间,正常值≤0. 26s。

2. 1. 5 QT间期QRS波起点到T波结束 ,代表⼼室除极和复极总时间。由于QT间期长度随⼼率变化⽽改变 ,因此,临床应⽤校正的QT间期(QTc )消除⼼率的影响 ,正常值< 0. 44s。

2. 1. 6 PP 间期第1个P波起点到第2个P波的起点 ,该间期代表2次⼼房除极间隔时间，通过该间期可计算出⼼房频率。

2. 1. 7 RR间期第1个QRS波起点到第2个QRS波的起点的长度 ,该间期代表2次⼼室除极间隔时间, 通过对该间期的计算可得出⼼室率。2. 2 ⼼电图记录与测量为了便于了解⼼脏电活动，对⼼电图各波及各间期的测量成为⼼电图的关键 ,为此 ,⼼电图记录使⽤统⼀标准的⼼电图纸,其横向(长度)代表时间,⽤秒(s) 表⽰ ,纵向(宽)代表振幅⾼度,⽤毫伏(mV)表⽰。⼼电图纸印有两种正⽅格,每个⼤正⽅格内有5个⼩⽅格 ,每个⼩⽅格的边长1mm ,时间代表0. 04s ,振幅代表0. 1mV。以此类推 ,⼤⽅格为5mm ,代表0. 2s 的时间和0. 5mV 的振幅。横向的5个⼤格则代表1s (图3) 。测量⼼电图时 ,根据各波所占有的⼩格的数量推算出时限和振幅 ,图4中的PR间期长度占4 个⼩格(0. 04s ×4 = 0. 16s) ,该图的PR间期0. 16s。还可根据描记的P波或Q RS波与⼤⽅格的⽐例 ,计算出⼼率。例如 :计算⼼室率时 ,每5个⼤⽅格出现1次QRS波 , 即RR间期 1. 0s(1000ms) ,⼼室率 60bpm(次/ 分) 。每4个⼤格出现1 次QRS波 ,即RR间期0. 8s (800ms) ,⼼室率75 bpm ,依次类推。也可以应⽤公式计算:⼼率 = 60000(ms)÷RR 间期(ms) 。例如:60000÷800 = 75 bpm。

⼼电图记录时应该注意 : ①为防⽌肌⾁震颤引起⼼电图伪差 ,病⼈必须平卧并全⾝放松 ; ②连接肢体导联电极及导线 ,确定连接正确 ;③做⼼电图机1 mV的标记 ; ④记录6个标准肢体导联⼼电图 ; ⑤记录6个胸前导联⼼电图 ;

⑦每个导联记录3个或4个周期,⼼律失常时记录时间应适当延长。

3 如何阅读和诊断⼼电图

3. 1 阅读⼼电图的⽅法

3. 1. 1 通读⼼电图 ,注意记录的⼼电图是否为12导联⼼电图 ,如果记录导联不完整可影响⼼电图的最后诊断。

3. 1. 2 判断各导联连接是否正确 ,最常见的错误是将两上肢导联线连接颠倒 ,使6个肢体导联的⼼电图图形酷似右位⼼改变,Ⅰ导联⼼电图各波(包括P 波)倒置 ,但胸前导联却⽆右位⼼的特征性改变。3. 1. 3 观察各导联P波形态、极向、时限和频率是否正常 ,重点为Ⅱ、Ⅲ、avR、avF、V1导联 ,正常时为窦性⼼律,否则为异位⼼律。3. 1. 4 测量QRS波时限、极向和振幅⾼度 ,这些测量值均在正常范围(0. 0 6～0. 10s) ,即⼼电图正常,否则为异常。注意测量QRS波时限应选择12导联中最宽的QRS波测量。

3. 1. 5 测量PR间期长度 ,其短于0. 12s或长于0. 20s均为异常。

3. 1. 6 观察并测量ST段T波 ,ST段压低、抬⾼超过正常值均为异常。T波低平、倒置也视为不正常。

3. 2 ⼼电图诊断步骤与报告内容⽬前对⼼电图诊断与报告的基本内容按⼀定顺序进⾏ ,在阅读和解释⼼电图时,应就⼼电图中可看到的所有表现进⾏分析与描述 ,主要包括 :3. 2. 1 基本⼼律 :确定⼼电图的基本⼼律为窦性⼼律 ,还是异位节律 ,并确定⼼率。

3. 2. 2 传导间期 :测量PR间期、ST 段、QT间期 ,标出具体数值。

3. 2. 3 ⼼电轴：:测量QRS波电轴。

3. 2. 4 描述QRS波时限、形态。

3. 2. 5 描述ST段和T波。

总之 ,在阅读、分析⼼电图时 ,应仔细测量各波及各间期的时限 ,认真分析节律与波形改变的原因 ,才能做出最后正确诊断。