内科病例分析

南京医科大学附属无锡人民医院

八年制内科学统考试题（病例分析）

病例分析题一：

病史摘要：女性患者，30岁，因面部红斑伴发热2年，关节疼痛5月来诊。患者自1996年始,面部出现红斑,经日晒后加重,伴发热、关节疼痛两年。两年后红斑狼疮患者自觉日晒后症状较前加重,直至面部红斑呈现蝶状、红褐色。5个月后全身关节疼痛明显加重,且乏力。于当地医院按风湿性关节炎治疗1个月无效。此后关节疼痛、发热、口干等症状反复发作,伴口腔糜烂。1999年11月因持续性高热,关节疼痛,于当地第四次入院治疗,经抗炎对症治疗无效。

查体：查体：舌质红、苔薄根微腻,脉沉细、心肺无异常、颜面蝶形红褐色、两颊明显、可见毛细血管扩张。

实验室检查：抗核抗体(+)、滴度l：160、C3补体45mg/dl、ESR 87mm/h；抗DNA抗体、放射免疫结合率(+)86%、蛋白尿(++)

题目：请分析该患者的诊断、鉴别及进一步诊治措施及原则。

参考答案：一、诊断与诊断依据

（一）诊断

1．系统性红斑狼疮。

2．狼疮肾炎。

（二）诊断依据

1．育龄期女性。

2．临床上存在多系统损害：皮肤病变（颧部红斑、光过敏）；黏膜损害——反复口腔溃疡；手关节炎；肾脏损害（大量蛋白尿）；。

3．血沉显著增快；低补体血症。

4． ANA强阳性。符合ACR1997年SLE分类标准中的11项中的5项：颧部红斑；光过敏；口腔溃疡；肾损害；ANA阳性；故SLE诊断明确。存在蛋白尿，狼疮肾炎诊断明确。

二、鉴别诊断

1．类风湿性关节炎。

2. 风湿性关节炎

3．原发性肾炎。

三、进一步检查

抗ENA、抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物）、24h尿蛋白。

四、治疗原则 1．免疫抑制治疗：首选大剂量皮质激素泼尼松1mg/（kg·d）。

2．联合环磷酰胺静脉冲击治疗。

病例分析题二：

病史摘要：女性患者，45岁，因多关节肿痛2年余来诊。

2年前出现双手近端指间关节（PIP）（2、3、4）、掌指关节（MCP）（2、3、）肿痛，晨僵30分钟。此后渐出现双足足趾关节（2、3、4）肿痛，逐渐加重，活动受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。无皮疹、无口腔溃疡、无光过敏、无雷诺现象及眼干。

查体：一般状况可，颜面无皮疹，心、肺及腹部未见异常。双手近端指间关节（PIP）（2、3、4）、掌指关节（MCP）（2、3、）关节肿（＋），压痛（＋），双足足趾关节（2、3、4）肿（＋），压痛（++），

实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功正常；ESR 97mm/h；CRP 13.8mg/L；RF

265u∕ml。

题目：请分析该患者的诊断、鉴别及进一步诊治措施及原则。

参考答案：

一、诊断与诊断依据

（一）诊断

类风湿关节炎。

（二）诊断依据

1．中老年女性，缓慢起病，逐渐加重。

2．以多个外周关节受累为主、对称性关节炎为主要表现，主要累及手足小关节（MCP、PIP、MTP），关节肿痛和压痛明显。

3． ESR和CRP显著增高。RF高效价阳性

二、鉴别诊断

1．骨性关节炎。

2．强直性脊柱炎和银屑病关节炎。

3．系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征。

三、进一步检查

1．抗CCP抗体。

2． X线检查。

四、治疗原则

尽早应用一种或一种以上的改善病情抗风湿药及非甾体抗炎药联合治疗，必要时加用小剂量糖皮质激素（泼尼松不超过10mg/d）以减轻关节炎，若治疗3个月后关节炎仍活动，建议加用抗肿瘤坏死因子α制剂。

病例分析题三：

男性，30岁， 患者近2年出现反复上腹痛，饥饿时明显，进食后缓解。平时未就诊，未服药。1天前出现恶心、呕吐，呕咖啡色液体100ml，解柏油样大便2次，量共约400-500g。既往体健。PE：T 37．5℃ P128次/分 R 24次/分

Bp

90/50mmHg，神清，精神差，面色苍白，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。双肺呼吸音清晰，心界不大，心率128次/分，节律齐，未闻及杂音，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。四肢肌力5级。实验室检查：血常规：WBC 9．0×10^ 9/L，N 70% ，Hb 70g/L，PLT 252×10^ 9/L。

一、该患者最可能的诊断？

二、诊断依据有哪些？

三、哪项检查有确诊意义？

四、主要与哪些疾病鉴别？

参考答案：

一、诊断为：十二指肠球部溃疡并出血。

二、诊断依据：青年男性，既往体健，反复上腹痛2年，饥饿时明显，进食后好转，近1天出现呕血、解柏油样大便。PE：BP90/50mmhg，P128次/分，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，血常规：Hb 70g/l。

三、胃镜检查可确诊 。

四、鉴别：1、胃癌 2、促胃泌素瘤 3、食管胃底静脉曲张破裂出血 4、贲门粘膜撕裂 5、急性胃黏膜病变等。

病例分析题四：

患者，男性，36岁，5天前发热，咽痛，应用抗生素治疗效果不佳，查体：颈部浅表淋巴结肿大，咽部充血，扁桃体II度肿大，下肢少许瘀斑，白细胞16.6*109/L，原始细胞60%，血红蛋白80g/L,血小板38*109/L。

一：该患者最可能的诊断？

答案：急性白血病

二：如果该患者的骨穿提示：该患者增生极度活跃，原始粒细胞（I型+II型）占骨髓非红系细胞55%。该患者体检中可能出现的异常体征包括哪些？

答案：睑结膜苍白，皮肤出血点，牙龈增生，浅表淋巴结肿大，胸骨压痛，

肝脾肿大。

三：如果该患者骨髓涂片提示原始粒细胞（I型+II型）为主，过氧化物酶染色（POX）（+++），糖原（PAS）染色（-），染色体检查t(8;21)(q22;q22)染色体改变，该患者诊断考虑？请说出相关的鉴别诊断疾病及鉴别要点？

答案：急性非淋巴细胞白血病M2。

鉴别诊断及鉴别要点：1，骨髓增生异常综合症：病态造血，原始细胞比例<20%；2，某些感染引起的白细胞异常：骨髓无原始细胞，病程良性；3，巨幼细胞贫血：PAS反应阴性，叶酸，维生素B12 缺乏，无原始细胞增多；4，急性粒细胞缺乏恢复期：有粒缺病史，有明确原发病，血小板，血红蛋白往往正常，无Aure

小体及染色体异常，幼稚细胞轻度升高且短期内可自行恢复。

四：该疾病的治疗原则

答案：化疗诱导缓解，骨髓移植。

病例分析题五：

患者，女，16岁，因“口干、多饮、多尿2年，嗜睡、呕吐2天”人院。患者2年多前因口干、多饮、多尿，伴消瘦、乏力至我院就诊， 查空腹血糖(FPG)

13mmol/L， 谷氨酸脱羟酶抗体(GADA) (+) ， 确诊为1型糖尿病，皮下注射胰岛素控制血糖(优泌林R10IU、R7IU、R10IU、N10IU)，平时未监测血糖。2天前患者进食大量甜食，并出现发热，体温最高38.4℃，伴有咽部不适，有咳嗽，咳黄痰，痰量不多，轻微气促，于外院急诊就诊， 查WBC 17.79×10°/L， N 83.3%，

血糖17.1mmol/L， 予以阿奇霉素0.5g抗感染治疗，体温下降，咳嗽咳痰症状未见明显改善。1天前家属发现患者出现嗜睡，直立时有头晕，气促较前加重，

伴有胸闷及呕吐、无头晕、黑矇等不适，来我院急诊，为进一步诊治收住人院。病程中患者神志呈嗜睡状态，精神欠佳，未进食，小便量多，色清，未解大便，体重未测量。查体：BP113/69mmHg， 神志嗜睡， 精神欠佳， 呼吸急促， 营养中等， 呈脱水貌， 查体基本合作。全身皮肤无黄染， 皮肤黏膜干燥。双肺(一) ，

心界不大， HR 116次/min， 律齐。腹部平软， 肝脾肋下未及， 肝肾区无叩击痛，神经系统检查(-)，足背动脉搏动好。N 83.3%， RBC 4.98×10”/L， Hb151g/L，

PLT 271×10°/L； 肝肾功能正常， 尿葡萄糖(++++) ，否认高血压病史，无糖尿病家族史。实验室和影像学检查：Na+139mmol/L， K+4.4mmol/L， CO.CP3mmol/L，

血糖29mmol/L； 血常规：WBC 17.79×10°/L，尿酮体(++++)；X线胸片：右肺少许炎症。

1、患者考虑诊断？

答案 1、1型糖尿病，2、糖尿病酮症酸中毒，3、肺部感染

2、该疾病有哪些鉴别诊断：

答案 １、低血糖昏迷 ２、糖尿病乳酸性酸中毒３、高血糖高渗状态

4、脑血管意外

3、该疾病的治疗原则：

答案１、积极补液 、２、小剂量胰岛素治疗 、３、去除诱因，控制感染

4、纠正电解质紊乱及酸中毒、５、密切观察病情变化，作好护理