护理文件书写规范

护理文件书写规范

2013年5月

要求归入病历的护理文件

规范护理文件书写的重要性

 1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。

 2.规范护理记录是维护护患双方合法权益。

 3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护 理措施更有侧重点。

 4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。

 5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。

 6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。

护理文件书写原则

 客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来

 真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！！

 准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉

 及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。

 完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。

护理文件书写的基本要求

 中文和医学术语。

 护理文件书写使用：

蓝黑或黑墨水笔。建议科室统一使用蓝黑签字笔。

 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

 书写过程中出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过两处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

数字、时间、姓名禁止修改。

 记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。

 护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。

 实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与书写用笔一致。

护理文件书写质量标准

护理文件书写是反映护理工作质量、护理人员工作态度及专业水平的重要标志之一。内容包括体温单、交班本、医嘱单、医嘱本、特护记录单、护理病历等的书写。为规范护理文件的书写工作，特制定本质量标准。

一、总的标准为：

1、字迹端正、清晰，无错别字。

2、内容详实，记录及时，病情描述确切简要，重点突出，层次分明，运用医学术语。

3、体温绘制要求点圆、线直、不间断、无漏项。

4、医嘱抄写正确，字迹合乎规范，时间准确，并签全名。

护理文件书写合格率为90％～95％。

计算公式为：

护理文件书写合格率＝书写合格份数/抽查护理文件份数×100%

二、具体要求：

1、体温单

（1）TPR绘制：要求点圆、线直，粗细均匀，不间断、无漏项。

（2）对42℃以上项目要逐项填写齐全，对40～42℃之间的要写入院、出院、转科、转院、手术、分娩、死亡等情况，对34℃以下的在专栏内填写大小便、尿量、输入量、出量、血压、体重等。

2、医嘱单、医嘱本

医嘱本要求书写完整，转抄、执行、核对及时，签名正规。 3、护理记录单

（1）要求准确、及时、完整，各项记录无遗漏。

（2）病情小结简单扼要，记录观察的症状和病人的主述，总结24小时出入量。

（3）日间用蓝笔，夜间用红笔正确记录。

4、病室交班本

（1）各种记录按规定用有色笔记录（日间蓝色，夜间红色）。

（2）对栏内各项填写准确，按顺序书写各项内容，正确使用各种标记。

（3）交班内容简要，字迹清晰，使用医学术语。

（4）记录病情前后连贯，特殊用药及特殊检查须交代清楚。

护理文件书写规范

文件书写规则

 记录必须及时、准确、真实、客观、完整。

 应用医学术语，语言要通畅，内容要简明、扼要。

 各种表格必须用蓝黑色钢笔或碳素笔填写。页面整洁、字迹工整。记录人签名，以明确职责。

 度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。

 书写过程中若出现错误，应在错字上用蓝色双线表示并签名，不得任意涂改、或用刀刮、剪帖等方法抹去原来字迹。

 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。未取得职业资格的护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。

 因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

 体温单 医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）

危重患者护理记录单 手术护理记录单

住院患者病情报告（保留一年） 医嘱本（保留两年）

体温单书写方法

1 体温单 主要用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期体温单排列在病历最前面。

2 一般项目：如姓名、科别、床号、住院病历号、日期等均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，如2010-7-7，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。接页时填写月份、日期（一月份不应写元月）。在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间，如“入院于九点三十分”。转出科室不必填写。

护理文件书写规范

一、 护理文件书写基本要求

（1）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、保持动态连续性。文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。

（2）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

（3）护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。

（4）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士\未注册护士。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。

（5）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原纪录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。

（6）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。

二、体温单书写要求及内容

体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况

（1）体温单的内容包括病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术（分娩）后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等项目。

（2）眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。

（3）填写：“日期”栏时，每页第一日应填写“年、月、日”，其余六天只填写日。若在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。

（4）填写“手术（分娩）后日数”栏时，以手术（分娩）次日为手术后第一日，用蓝笔填写“1”连续填写14天。如果在第一次手术后14天内实施第二次手术，则在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后的第一日，再逐日填写至14天，三次以上手术记录方法以此类推。