护理文件书写规范
2013年5月
要求归入病历的护理文件
规范护理文件书写的重要性
1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。
2.规范护理记录是维护护患双方合法权益。
3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护 理措施更有侧重点。
4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。
5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。
6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。
护理文件书写原则
客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来
真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！！
准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉
及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。
完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。
护理文件书写的基本要求
中文和医学术语。
护理文件书写使用：
蓝黑或黑墨水笔。建议科室统一使用蓝黑签字笔。
护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过两处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
数字、时间、姓名禁止修改。
记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。
护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与书写用笔一致。
护理文件书写规范
护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文件书写，严格病历管理，严禁任何人伪造、隐瞒、销毁护理文件等资料。病历归档中的护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、专科护理记录单等。
第一节 护理文件书写基本原则与要求
一、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
二、护理文件书写使用蓝黑墨水或蓝黑中性笔。记录者须签全名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业护士的审阅、修改并签名。采取以下方式签名：老师(注册护士)/学生姓名。
三、护理文件书写应使用规范汉字，简体字。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
四、护理文件一律采用中华人民共和国法定计量单位：米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（um）、升（L）、毫升（ml）、千克(kg)、克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、毫米汞柱(mmHg)、厘米水柱(cmH2O)。
五、护理文件应使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。文字简明扼要，时间记录到分钟。
六、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹。
七、各类护理文件眉栏项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院病案号。
八、上级护理人员有责任审查、指导下级护理人员书写的护理文件，并注明日期、签全名。
九、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）复印、复制。
护理文件书写规范
文件书写规则
记录必须及时、准确、真实、客观、完整。
应用医学术语，语言要通畅，内容要简明、扼要。
各种表格必须用蓝黑色钢笔或碳素笔填写。页面整洁、字迹工整。记录人签名，以明确职责。
度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。
书写过程中若出现错误，应在错字上用蓝色双线表示并签名，不得任意涂改、或用刀刮、剪帖等方法抹去原来字迹。
护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。未取得职业资格的护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
体温单 医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）
危重患者护理记录单 手术护理记录单
住院患者病情报告（保留一年） 医嘱本（保留两年）
体温单书写方法
1 体温单 主要用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期体温单排列在病历最前面。
2 一般项目：如姓名、科别、床号、住院病历号、日期等均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，如2010-7-7，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。接页时填写月份、日期（一月份不应写元月）。在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间，如“入院于九点三十分”。转出科室不必填写。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件是医疗机构对患者进行护理管理和评估的重要记录，也是评价医疗质量的依据之一。为了保证护理文件书写的规范性和正确性，医疗机构必须建立相应的管理制度，并对护理人员进行培训和考核。本文将介绍护理文件的基本规范和管理制度，以期为医疗机构提供参考。
一、护理文件的基本规范
1. 书写应清晰、规范
护理记录应清晰明了，避免使用潦草的字迹和缩写。使用公认的简写或缩写也应统一，例如：BP表示血压、HR表示心率等。
2. 书写应详实、客观
护理记录应客观描述患者病情和护理情况，不得出现主观臆断或评价。
3. 书写应及时、准确
护理记录应及时更新，避免遗漏或误写，准确记录患者生命体征、病情变化及医疗护理措施等重要信息。
4. 书写应安全、保密
护理记录应安全保密，确保信息不被非法获取、泄露，避免对患者造成不良影响。
二、护理文件管理制度
1. 护理文件管理制度的建立
医疗机构要有明确的护理文件管理制度，制定护理记录、护理评估、护理计划、护理实施和护理总结等文件的编写规范，并按照法律、法规、伦理道德和行业规范要求建立规范化的管理制度。
2. 护理文件的文件名及电子版档案的存档
医疗机构应对护理文件进行统一编号，并将原始记录存放在患者的病案中，同时建立电子版档案，确保文件的完整性和正确性，防止文件遗失或篡改。
3. 护理人员的培训与考核
医疗机构要对护理人员进行岗前培训，通过培训了解护理文件的编写标准及重要性，及时纠正不规范、不准确的记录，提高护理人员的护理记录水平。针对护理人员不规范、不准确的记录，必须实施考核，对达不到标准的人员进行培训，并追究其责任。
4. 护理文件的审核制度
医疗机构要建立护理记录审核制度，确保护理记录的准确、完整和连贯性，同时减少错误的发生。任何护理记录均需在24小时内完成审核工作，确保审核及时。
5. 护理文件的保密与共享
医疗机构必须保护护理文件的保密性，严格限制非授权人员的获取、使用、复制及泄露。同时，为了提供更好的医疗服务，医疗机构必须畅通护理文件的共享渠道，确保信息的安全和合法性。
