内科学资料整理：呼吸系统疾病

社区获得性肺炎CAP的诊断依据

临床诊断依据：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛②发热③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1~4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。

医院获得性肺炎HAP的诊断依据

临床诊断依据：X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上可以诊断为肺炎①发热超过38℃；②血白细胞增多或减少；③脓性气道分泌物。

重症肺炎的诊断标准

主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。

次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL）；⑥白细胞减少（WBC＜4.0×109/L）；⑦血小板减少（血小板＜10.0×109/L）；⑧低体温（T＜36℃）；⑨低血压，需要强力的液体复苏。

符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。

肺炎球菌肺炎与干酪性肺炎的鉴别要点

干酪性肺炎常呈低热乏力，痰中易找到结核菌，X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散，抗生素治疗无效。肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3~5天后，体温迅速下降，随症状改善，肺内炎症亦较快吸收。

肺脓肿手术治疗适应证

适应证为：①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者。②大咯血经内科治疗无效或危及生命。③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者。④支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。对病情重不能耐受手术者，可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。术前应评价患者一般情况和肺功能。

结核病的分类

结核病分为5型：①原发型肺结核：包括原发综合征、支气管淋巴结核；②血行播散型肺结核：包括急性、亚急性和慢性；③继发型肺结核：以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。（包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核）；④结核性胸膜炎：包括干性、渗出性、结核性脓胸；⑤肺外结核：以感染器官命名。（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）

肺结核临床表现

症状

一、呼吸系统症状

A咳嗽咳痰：是肺结核最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并其他细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。

B咯血：约1/3~1/2的患者有咯血。咯血量多少不定，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。

C胸痛：结核累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜性胸痛。随呼吸运动和咳嗽加重。

D呼吸困难：多见于干酪性肺炎和大量胸腔积液患者。

二、全身症状

发热为最常见症状，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。

体征

多寡不一，取决于病变性质和范围。病变范围较小时，可以没有任何体征；渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，则可以有肺实变体征，如触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。较大的空洞性病变听诊也可以闻及支气管呼吸音。当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征：气管向健侧移位，患侧胸廓望诊饱满、触觉语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失。支气管结核可有局限性哮鸣音。

少数患者可有类风湿样表现，称为结核性风湿病。多见于青少年女性。常累及四肢大关节。在受累关节附近结节性红斑或环形红斑，间歇出现。

肺结核的诊断方法

A病史和症状体征：①症状体征情况②诊断治疗过程③肺结核接触史

B影像学诊断

C痰结核分支枝菌检查：①痰标本的收集②痰涂片检查③培养法④药物敏感性测定⑤PCR、核酸探针检测特异性DNA片段、色谱技术检测结核硬脂酸和

分枝菌酸等菌体特异成分以及采用免疫学方法检测特异性抗原和抗体等

D纤维支气管镜检查

E结核菌素试验

肺结核的诊断程序

A可疑症状患者的筛选B是否肺结核C有无活动性D是否排菌

肺结核的愈合方式

A吸收消散B纤维化C钙化D形成纤维干酪灶、结核瘤E空洞愈合

结核菌素试验结果判断方法

结核菌素试验后48~72小时测量皮肤硬结直径，小于5mm，为阴性；5~9mm为弱阳性；10~19mm为阳性反应；20mm以上或局部出现水疱与坏死者为强阳性反应。

结核菌素试验阴性的临床意义

A阴性，一周后重复（增强）试验仍阴性或高浓度结核菌素试验阴性大多可排除结核感染。

B下列情况可出现结核菌素反应阴性：受结核感染小于4周；重症结核或严重营养不良；使用免疫抑制剂（激素时）；免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、HIV、结核病等）。

结核菌素试验阳性反应

A接种卡介苗B年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌C婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大D强阳性反应者，表示体内有活动性结核病E由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示新近有感染。

菌阴肺结核的诊断标准

诊断标准：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④PPD（5IU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦支气管肺泡灌洗（BAL）液中检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①~⑥中3项或⑦~⑧中任何1项可确诊。

肺结核的鉴别诊断

A肺炎B慢性阻塞性肺疾病C支气管扩张D肺癌E肺脓肿F纵隔和肺门疾病G伤寒、败血症、白血病

结核病化学治疗的原则

整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。A早期：对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性B规律：严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生C全程：保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施D适量：严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应E联合：联合用药系指同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生

常用抗结核药物的作用机制，每日剂量和主要不良反应

A异烟肼：主要是抑制结核杆菌脱氧核糖核酸的合成，并阻碍细菌细胞壁的合成以达到杀菌作用，每日剂量0.3g/d，主要副作用是周围神经炎、中枢神经系统中毒（兴奋或抑制）和肝功能损害等；

B利福平：通过抑制菌体的RNA聚合酶，阻碍其mRNA合成而杀灭结核菌，每日剂量0.45~0.6g/d，主要副作用是消化道反应、肝功能损害和过敏反应等；

C链霉素：能干扰结核菌的酶活性，阻碍蛋白合成，属半杀菌剂，每日剂量0.75~1.0g/d，主要副作用是第8对颅神经损害（听力、眩晕）、肾功能损害和过敏反应；

D吡嗪酰胺：吡嗪酸抑菌，每日剂量1.5~2.0g/d，主要副作用是高尿酸血症、关节痛、消化道不适和肝功能损害；

E乙胺丁醇：抑制菌体RNA的合成，是抑菌药，每日剂量0.75~1.0g/d，主要副作用是球后视神经炎、视力减退、视野减小和中心盲点等；

F对氨基水杨酸：通过干扰结核菌的代谢而起到抑菌作用，每日剂量8~12g/d，主要副作用是消化道反应、过敏反应和肝功能损害。

COPD病因与发病机制

A吸烟B职业粉尘和化学物质C空气污染D感染因素E蛋白酶-抗蛋白酶失衡F氧化应激G炎症机制H自阿主神经功能失调、营养不良、气温变化

COPD临床表现

症状（起病缓慢、病程较长）

A慢性咳嗽 B咳痰 C气短或呼吸困难D喘息和胸闷E晚期患者有体重下降，食欲减退等

体征（早期体征可恶无异常，随疾病进展出现以下体征）

A视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸

骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；

B触诊：双侧语颤减弱；

C叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；

D听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音

COPD实验室检查

A肺功能检查B胸部X线检查C胸部CT检查D血气检查E COPD合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能查出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等

COPD病程分期

急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状；稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻

COPD的鉴别诊断

A支气管哮喘B支气管扩张C肺结核D弥漫性泛细支气管炎E支气管肺癌F其他原因所致呼吸气腔扩大

COPD的并发症

A慢性呼吸衰竭B自发性气胸C慢性肺源性心脏病

COPD稳定期的治疗措施

A教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境B支气管舒张药：①β2肾上腺受体激动剂②抗胆碱能药③茶碱类C祛痰药D糖皮质激素E长期家庭氧疗

长期家庭氧疗的指征

LTOT指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症②PaO255~60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0~2.0L/min，吸氧时间10~15h/d。目的是使患者在静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%。

COPD急性加重期的治疗措施

A确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染B根据病情严重程度决定门诊或住院治疗C支气管舒张药D低流量吸氧E抗生素F糖皮质激素G祛痰剂

支气管哮喘的诊断标准 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长

3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解

4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽

5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%

符合1~4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。

支气管哮喘的鉴别诊断

A左心衰竭引起的喘息样呼吸困难B慢性阻塞性肺疾病C上气道阻塞D变态反应性肺浸润

支气管哮喘的药物治疗

缓解哮喘发作

Aβ2肾上腺素受体激动剂（通过激动呼吸道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷酸腺苷含量增加，游离Ca2+减少，从而松弛支气管平滑肌）①短效β受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗）②长效β2受体激动剂（福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗）

B抗胆碱药（胆碱能受体拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用）异丙托溴胺