15.6.1合成1#变压器失电事故最终报告
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事故原因分析：
1事故的直接原因：
事故发生后，由装备技术副总监苏乐波牵头组织了事故调查小组。对变压器温度高引起温度继电器保护跳闸过程进行了调查。
1.16月1日当天，核对了温度继电器动作状态、变压器运行温度等参数，确认温度继电器动作正常，变压器运行温度85度（巡检记录）。
1.26月2日对变压器高压回路及控制回路进行排查，经查实合成1#变压器高压开关柜温度设定中，温度报警量错误设定为跳闸。
3与变压器厂商确认在50%负荷情况下，温度达到90度是否符合规范要求（厂商6月5日到场）。
4变电所温度较高，启动排风扇进行通风，并安装空调保证其环境温度符合要求。
5遗留的双电源切换后无输出问题需等待装置停车后进行处理，纳入滚动检修计划。
6在本次事故处理过程中，大庆石化保运人员仅有夜班运行人员在到达场，通知大庆班长合成Ⅰ段事故跳闸，电气班长、技术员均未到达现场，依据装备技术部对两家维保单位的考核细则要求，对于大庆维保管理问题要严肃考核并要求维保单位提出整改措施。
7组织全体电气人员学习历次停电案例、跳闸事故案例进行培训，总结经验教训，提高安全供电意识，提高运行可靠性与安全运行管理水平。
部门经理：时间：
纠正措施的完成时间：
16月2日对所有变压器高压开关柜温度设定进行检查无误
设定人：曹红丽、尹国庆、检查人：周岩。
责任人：曹红丽
跟踪验证结果：
监督人：时间：年月日
公司分管领导意见：
中海石油华鹤煤化有限公司事故最终报告
编号：2015-0
部门、单位：装备技术部
事故发生地点：合成变电所
事故发生时间：2015年06月01日06:59:56
报告时间：2015年06月02日
调查组成员：
苏乐波、唐文波、安江波、周岩、曹红丽
事故的性质：责任非责任
工艺安全事故：特大重大一般
设备事故：特大重大较大一般
3大庆维保单位人员措施不到位、处理事故，没有班长、技术人员到场，扣罚当月考核分10分。
采取的纠正措施：
1从管理流程堵上漏洞。整改后联锁与定值管理由曹红丽负责、联锁与定值设置由各分管片区技术监督负责、联锁与定值检查由周岩负责，并由设置人、保运技术员、检查人三方确认签字。
2由电气经理组织全面检查核对现有联锁保护装置设定情况，并严格要求保护装置设定由专人管理并不得单人进行修改操作，联锁与保护装置变更需执行保护定值变更单，并经相关领导审批后方可进行。
1.3电气曹红丽、周岩已对其它变压器高压开关柜温度设定进行检查无误。
1.4双电源切换装置切换后无输出的问题因生产供电需求，无法进一步查找原因与核实，纳入滚动检修计划。
2事故的间接原因：
2.1维保单位在巡检过程中发现此变压器运行温度较其他变压器温度偏高，维保当班人员口头汇报了装备技术部曹红丽，没有提出问题的解决方案及进一步的措施，如强制通风、加强巡检等。
2.2曹红丽下达了定期手动启动风扇加强通风的命令，大庆电气未将处理后的效果及时反馈。
事故责任者处理：
1继电保护及联锁负责人曹红丽在设定合成变压器温度联锁定值过程中，错误把非电量2设置成跳闸联锁，并因送电原因没有对联锁进行整体核对造成本次跳闸事故，扣罚当月奖金500元。2电气技术经来自负管理责任，扣罚当月奖金500元。
事故的细节描述：
6月1日06:59:56时，总变监控后台突然发出报警，查看监控报文合成尿素变电所1#变压器断路器跳闸，马金奎马上联系电气值班人员周岩及大庆当班人员，到合成尿素变电所现场后，检查事故情况：高压合成氨1#变压器馈线柜AH07非电量2动作分闸，合成段1#低压电源进线柜处于跳闸位置，合成低压母联合闸，双电源切换由常用电源正常切换至备用电源，备用断路器合闸但其出线侧无电，周岩立即向唐经理、调度汇报情况，组织大庆值班人员将双电源切换到手动位，恢复常用电源，保证CO2压缩机、氨压缩机两大机组的重要辅机供电。07:28时进行分工，唐文波负责整体协调、安江波负责检查尿素范围内运行状态、曹红丽负责检查合成范围内电气运行状态、周岩负责应急措施实施（领用风机两台并做通风处理）、总变负责检查全厂负荷运行状态，期间对合成1段、合成2段、尿素1段、尿素2段、事故段进行了全面的检查。对事故性质、可能的原因进行了初步分析，08:24时确认无误后系统恢复正常供电。
公司领导：时间：
公司总经理审批处理意见：
公司领导：时间：
环境污染事故：特大重大较大一般
交通事故：特大重大一般轻微
火灾:特大重大一般
伤害事故：A级B级C级D级E级
事故概况：
2015年6月1日06:59:56时，总变监控后台突然发出报警，合成尿素变电所1#变压器断路器跳闸，经检查事故情况：合成段1#低压电源进线柜处于跳闸位置，合成低压母联合闸成功，双电源切换由常用电源正常切换至备用电源，备用断路器合闸但其出线侧无电。事故导致合成装置后续系统停车。
1事故的直接原因：
事故发生后，由装备技术副总监苏乐波牵头组织了事故调查小组。对变压器温度高引起温度继电器保护跳闸过程进行了调查。
1.16月1日当天，核对了温度继电器动作状态、变压器运行温度等参数，确认温度继电器动作正常，变压器运行温度85度（巡检记录）。
1.26月2日对变压器高压回路及控制回路进行排查，经查实合成1#变压器高压开关柜温度设定中，温度报警量错误设定为跳闸。
3与变压器厂商确认在50%负荷情况下，温度达到90度是否符合规范要求（厂商6月5日到场）。
4变电所温度较高，启动排风扇进行通风，并安装空调保证其环境温度符合要求。
5遗留的双电源切换后无输出问题需等待装置停车后进行处理，纳入滚动检修计划。
6在本次事故处理过程中，大庆石化保运人员仅有夜班运行人员在到达场，通知大庆班长合成Ⅰ段事故跳闸，电气班长、技术员均未到达现场，依据装备技术部对两家维保单位的考核细则要求，对于大庆维保管理问题要严肃考核并要求维保单位提出整改措施。
7组织全体电气人员学习历次停电案例、跳闸事故案例进行培训，总结经验教训，提高安全供电意识，提高运行可靠性与安全运行管理水平。
部门经理：时间：
纠正措施的完成时间：
16月2日对所有变压器高压开关柜温度设定进行检查无误
设定人：曹红丽、尹国庆、检查人：周岩。
责任人：曹红丽
跟踪验证结果：
监督人：时间：年月日
公司分管领导意见：
中海石油华鹤煤化有限公司事故最终报告
编号：2015-0
部门、单位：装备技术部
事故发生地点：合成变电所
事故发生时间：2015年06月01日06:59:56
报告时间：2015年06月02日
调查组成员：
苏乐波、唐文波、安江波、周岩、曹红丽
事故的性质：责任非责任
工艺安全事故：特大重大一般
设备事故：特大重大较大一般
3大庆维保单位人员措施不到位、处理事故，没有班长、技术人员到场，扣罚当月考核分10分。
采取的纠正措施：
1从管理流程堵上漏洞。整改后联锁与定值管理由曹红丽负责、联锁与定值设置由各分管片区技术监督负责、联锁与定值检查由周岩负责，并由设置人、保运技术员、检查人三方确认签字。
2由电气经理组织全面检查核对现有联锁保护装置设定情况，并严格要求保护装置设定由专人管理并不得单人进行修改操作，联锁与保护装置变更需执行保护定值变更单，并经相关领导审批后方可进行。
1.3电气曹红丽、周岩已对其它变压器高压开关柜温度设定进行检查无误。
1.4双电源切换装置切换后无输出的问题因生产供电需求，无法进一步查找原因与核实，纳入滚动检修计划。
2事故的间接原因：
2.1维保单位在巡检过程中发现此变压器运行温度较其他变压器温度偏高，维保当班人员口头汇报了装备技术部曹红丽，没有提出问题的解决方案及进一步的措施，如强制通风、加强巡检等。
2.2曹红丽下达了定期手动启动风扇加强通风的命令，大庆电气未将处理后的效果及时反馈。
事故责任者处理：
1继电保护及联锁负责人曹红丽在设定合成变压器温度联锁定值过程中，错误把非电量2设置成跳闸联锁，并因送电原因没有对联锁进行整体核对造成本次跳闸事故，扣罚当月奖金500元。2电气技术经来自负管理责任，扣罚当月奖金500元。
事故的细节描述：
6月1日06:59:56时，总变监控后台突然发出报警，查看监控报文合成尿素变电所1#变压器断路器跳闸，马金奎马上联系电气值班人员周岩及大庆当班人员，到合成尿素变电所现场后，检查事故情况：高压合成氨1#变压器馈线柜AH07非电量2动作分闸，合成段1#低压电源进线柜处于跳闸位置，合成低压母联合闸，双电源切换由常用电源正常切换至备用电源，备用断路器合闸但其出线侧无电，周岩立即向唐经理、调度汇报情况，组织大庆值班人员将双电源切换到手动位，恢复常用电源，保证CO2压缩机、氨压缩机两大机组的重要辅机供电。07:28时进行分工，唐文波负责整体协调、安江波负责检查尿素范围内运行状态、曹红丽负责检查合成范围内电气运行状态、周岩负责应急措施实施（领用风机两台并做通风处理）、总变负责检查全厂负荷运行状态，期间对合成1段、合成2段、尿素1段、尿素2段、事故段进行了全面的检查。对事故性质、可能的原因进行了初步分析，08:24时确认无误后系统恢复正常供电。
公司领导：时间：
公司总经理审批处理意见：
公司领导：时间：
环境污染事故：特大重大较大一般
交通事故：特大重大一般轻微
火灾:特大重大一般
伤害事故：A级B级C级D级E级
事故概况：
2015年6月1日06:59:56时，总变监控后台突然发出报警，合成尿素变电所1#变压器断路器跳闸，经检查事故情况：合成段1#低压电源进线柜处于跳闸位置，合成低压母联合闸成功，双电源切换由常用电源正常切换至备用电源，备用断路器合闸但其出线侧无电。事故导致合成装置后续系统停车。
