术前小结、术前讨论最新版本地规范与示例

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河北省病历书写规范2013版
术前小结、术前讨论最新版本的示例
1.术前小结
1・1手术科室术前小结示例:
术前小结
姓名;XXX性别:男年龄:65岁科别:胃肠外科床号:24病案号:XXX 简要病情:患者主因无明显诱因出现进食后上腹部隐痛,加重5天入院,入院查体:T: 36. 4°C,P:68 次/分,R: 17次/分,BP: 130/75mmHg,锁骨上淋巴结未触及肿大,心肺无异常,腹软,上腹剑突下轻压痛,无反跳痛、肌紧张,直肠指检
(膝胸位):直肠粘膜光滑,未触及肿物,退指套无染血。

腹部CT:贲门胃体壁增厚,符合贲门胃体癌。

胃镜及其病理性回报:贲门小弯侧可见溃疡状新生物,
边缘隆起,侵及全周,上界至齿状线上约2cm,齿线距门齿约40cm,下界约至胃
体上部。

病理示:腺癌。

术前诊断:贲门胃体癌侵及食管
诊断依据:1、上腹部隐痛1个月加重5天,2、查体:上腹剑突下轻压痛,无反
跳痛及肌紧张,未触及包块,3、腹CT贲门胃体壁增厚,符合贲门胃体癌;4、胃
镜及其病理:贲门小弯侧可见溃疡状新生物,边缘隆起,侵及全周,上界至齿状
线上约2cm,齿线距门齿约40cm,下界约至胃体上部。

5、病理示:腺癌。

手术指征:1、结合胃镜及病理诊断,患者目前明确;
2、患者为中老年男性,一般情况良好,腹部CT未见肝脏及腹腔转移,
手术为首选治疗方案;
3、患者及家属有手术意愿,且患者心肺及肝肾功能未见异常,无手术
禁忌症O
拟施手术名称和方式:胃癌根治术
术前准备:1、术者XXX主任医师术前查看患者后制定手术方案;2、术前备皮、更衣、合血;3、术前常规检查无异常;4、呼吸道准备、胃肠道准备5、向家属交待病情并签署同意书。

拟施麻醉方式:全麻+连续硬膜外复合麻醉
术者:XXX 助手:XXX、XXX > XXX
注意事项:1、术中认真操作,防止损伤临近重要组织。

2、术前预防性应用抗生素,术中严格遵守无菌原则。

3、术中严格遵守无瘤原则,防止转移。

上级医师签字:刘XX 医师签字:方XXX
记录时间:2011年x月x日时x分
2・术前讨论
2・1手术科室术前讨论示例:
术前讨论
姓名:xxx 性别:女年龄:76岁科别:妇科床号:16 病案号:xxx
讨论时间:2012-09-2515:19
参加讨论者的姓名和专业技术职务:
主持人:XXX主任医师
参加人员:XXX副主任医师、XXX主治医师、XXX总住院医师、XXX住院医师、内科XXX主任医师、麻醉科XXX主任医师、XXX护士长
手术指征:1、阴道前壁脱垂III度2、子宫脱垂II度重3、阴道后壁脱垂II度
手术方案:阴式子宫全切+阴道前后壁修补术
术前准备:根据术前常规检查结果,排除手术禁忌症,确定手术日期,对患者进行术前宣教,使患者对个人疾病情况,手术方式、手术效果及术后需注意的问题有基本认识,从而消除疑虑及恐惧,更好的配合手术。

嘱患者规律服用降压药,监测血压。

合血、备皮、肠道准备,术前晨起禁食水。

具体讨论意见(可能出现的意外及防范措施):
XXX 总住院医师:汇报病例:1、患者老年绝经女性,76岁。

2、阴道脱出肿物半年,加重2个月。

既往高血压病史26年,近2年规律服药,控制平稳。

3、查体:宫颈肥大,中度柱状上皮异位,用力屏气时阴道前壁呈球形全部脱出至阴
道口外,宫颈及部分宫体脱出阴道口外,阴道前后壁表面无破溃,子宫小于正常,
质中,活动,无压痛,双附件区未触及异常。

4、B超(市医院2012-9-17):绝经期子宫,子宫实性占位(0・8*0・4厘米,小型子宫肌瘤)。

宫颈筛查TCT未见异常。

目前诊断:1、阴道前壁脱垂III度2、子宫脱垂II度重3、阴道后壁脱垂II度4、子宫肌瘤5、高血压病。

拟行阴式子宫全切术+阴道前后壁修补术。

XXX 主治医师:术后可能岀现的并发症及预防措施:1、感染、切口延期愈合:患者年龄大,抵抗力相对较低,经阴道为非无菌手术,增加手术感染风险。

术中严格无菌操作,围手术期注意应用抗生素预防感染。

2、肠粘连、肠梗阻:术前肠道准备,术中仔细操作,术后加强护理。

3、并发血栓性疾病:患者年龄大,血液粘稠度相对较高,手术需取膀胱截石位,麻醉及手术时间长均增加患血栓栓
塞性疾病风险。

术前于与患者及家属充分沟通,术后严密监护,多按摩下肢,尽
早下床活动,加强护理,避免血栓形成。

4、高血压病史:术中术后可能出现心脑血管意外。

术前控制血压,术中心电监护,术后继续应用降压药。

XXX 副主任医师:阴式手术术野小,操作较困难,阴道前后壁修补术可能出
血多,术中严密止血,术前备血,必要时输血抢救或中转开腹;患者年龄大,组织脆弱,注意牵拉适度,防止撕裂伤;修补膀胱、直肠注意分清解剖层次,避免损
伤,必要时行修补术。

子宫脱垂II度,患者日常生活感觉不适,要求手术,且无保留子宫意愿,故行阴式子宫切除术。

内科XXX主任医师:患者有高血压病史,术前术后嘱患者按时服用降压药,进食低盐、
低糖、低脂、易消化食物,夜间睡眠不好可酌情应用安定口服,术前
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术后应用疏通微循环药物,防止静脉栓塞,选择性应用止血药物。

麻醉科XXX主任医师:老年女性,行阴式手术,同时患高血压病,术前监测并控制血压,术中可采用连续硬膜外麻醉,适量补液,持续心电监护,必要时应用降压及镇静药物,做好抢救准备。

主持人小结意见:患者高龄,心肺功能均退化,手术刺激可能出现心脑血管意外,术前充分评估手术风险;老年患者阴道粘膜菲薄,术前应用雌激素促进阴道粘膜生长,利于术后伤口愈合;患者年龄较大,选派高年资医师手术,尽量缩短手
术时间,减少手术并发症;术中严密监测,避免术中、术后意外。

术中严格无菌操作。

术后应用抗生素。

主持人签字:XXX医师签字:XXX。