口腔修复学 (2)

第三章口腔修复学目录1.临床接诊2.牙体缺损修复3.牙列缺损修复4.牙列缺失修复5.其它PART 01 口腔检查与修复前准备病史采集（一）主诉（二）现病史（三）既往史本病有关；全身情况（四）家族史以下对初诊过程内容描述错误的是A.准确了解患者的主诉B.详尽收集相关病史C.进行系统的专科检查D.进行必要的全身检查E.简明扼要的书写初诊病历『正确答案』E『答案解析』初诊病例一定是详尽相识的进行书写。

口腔检查（一）口腔外部检查1.颌面部检查对称，缺损，比例，协调，面型2.颞下颌关节区检查a.活动度b.听诊c.触诊d.开口度开口型e.侧方运动注意：下颌开口度，开口型前伸侧方运动都属于下颌运动检查3.咀嚼肌检查咬肌，颞肌收缩强度，对称性（二）口腔内部检查1.口腔卫生情况2.缺牙区伤口愈合情况3.余留牙的情况牙体、牙周、松动度、咬合4.颌骨和牙槽嵴的情况骨尖、颌弓、颌间距离5.口腔黏膜及软组织情况黏膜、系带、舌、唾液6.原有修复体的检查主观感受（三）影像学检查1.常规X线检查临床上最常用、最有效的辅助检查2.颞下颌关节X线侧位片关节凹、髁突外形及二者位置关系等3.全口牙位曲面体层X线片不够准确4.口腔专用锥形束CT（四）模型检查取下颌印膜医生站在患者右前；上颌右前或右后（五）咀嚼功能检查修复前准备（一）修复前口腔一般处理1.急性症状2.拆除不良修复体3.牙周治疗、牙体牙髓治疗（二）余留牙1.松动牙松动原因？2.残根3.根分叉病变（三）修复前调磨、正畸、冠延长咬合调整与选磨过长牙、不均磨耗、（牙合）创伤缺损到牙槽嵴顶距离：生物学宽度2mm+1mm （四）修复前黏膜病及外科处理1.治疗口腔黏膜疾患溃疡、白色病损2.唇、颊、舌系带、瘢痕组织、松动软组织3.缺牙区牙槽嵴红肿黏膜拆除不良修复体、停戴旧义齿4.去除骨尖和骨突拔牙后1m下前磨牙舌侧、上颌结节（双侧肥大只修单侧）1.正常人开口度：37-45mm2.下颌最大侧方运动范围：12mm松动度I°II°III°幅度≤1mm 1～2mm >2mm方向唇（颊）舌向+近远中+垂直向3.永久修复时机：拔牙后3m4.过渡性全口或可摘义齿：拔牙后1-2w5.骨突修整：拔牙后1m左右下列可能会导致口腔组织支持、固位能力下降的情况，除外A.骨质疏松B.糖尿病C.口干综合征D.长期戴用全口义齿E.对金属材料过敏『正确答案』E『答案解析』金属材料过敏并不是导致口腔组织支持固位能力下降的情况。

PART 02 牙体缺损修复牙体缺损修复概述（一）牙体缺损的病因及临床表现1.牙体缺损的病因（最常见龋病）2.牙体缺损的临床表现（二）牙体缺损的影响1.对牙体和牙髓的影响2.对牙周的影响食物嵌塞、（牙合）创伤3.对咬合的影响4.其他不良影响修复原则1.正确恢复形态与功能a.稳定协调2.保护软硬组织3.合乎抗力形、固位形抗力形：破坏折裂固位形：移位脱落环抱固位形：龈高度钉洞固位形：深1.5-2mm；直径1mm；前牙1-3个，后牙2-4个沟固位形：深1mm，止端在边缘内0.5mm洞固位形：深>2mm，2o-5o鸠尾：峡部宽度磨牙--颊舌尖宽度1/3；前磨牙1/2洞缘斜面：45o牙体缺损的修复方法1.嵌体外展＜6°；深度＞2mm；洞缘斜面（45°，宽0.5-1mm）；边缘线远离牙合接触1mm2.部分冠3.贴面4.全冠（直角肩台密合性最差）唇侧:龈下0.5-0.8mm5.桩核冠铸造冠适应征1.后牙严重缺损，固位形、抗力形较差2.后牙低（牙合）、邻接不良、牙冠短小、位置异常3.后牙隐裂，牙髓活力未见异常者或牙髓治疗无症状4.龋患率高、牙本质过敏严重伴牙体缺损，或银汞合金充填后与对颌牙、邻牙存在异种金属微电流刺激作用引起症状5.牙周固定夹板固位体铸造冠1.牙合面：0.8-1.5mm颊舌：0.5-1mm2-5°肩台：最常见浅凹形非贵：0.5-0.8mm贵：0.35-0.5mm2.贵金属冠硬度低，对天然牙磨耗小金合金铸造冠的含金量及铂族金属含量不少于75%3.舌侧肩台应预备颈袖烤瓷冠PFM1.制作材料（1）瓷材料①遮色瓷决定金瓷结合的关键瓷层②牙本质瓷③牙釉质瓷（2）烤瓷合金Au-PtAg-PdNi-CrCo-CrTiAg瓷体变色，Cr氧化膜，Ni致敏SnO2In2O3贵金属金瓷结合贵金属内冠：85%左右黄金和10%左右其他元素组成2.材料要求①生物相容性②机械强度、硬度③一种以上元素，化学结合④热膨胀系数匹配⑤合金熔点>瓷粉，高170-270℃，低熔瓷粉⑥色泽稳定烤瓷冠PFM金瓷结合1.界面残余应力温差后材料内部及界面的力，实质因金属热膨胀系数远大于瓷瓷层剥脱最重要因素：热力学匹配性瓷：抗压不抗拉金属膨胀系数应略大于瓷的热膨胀系数2.金瓷结合机制①化学结合（最主要最关键，52.5%，受氧化膜厚度和金属基底表面污染影响）②机械结合（22%）瓷粉进入氧化铝喷砂的凹陷产生压缩结合③范德华力（注意：不包括分子结合）烤瓷冠PFM预备要求数字：生物学宽度：2.04mm正常龈沟深度0.5-2mm龈边缘距龈沟底至少0.5mm，唇侧边缘在龈下0.5-0.8mm聚合度：2-5°包括舌侧颈1/3颈圈前牙PFM：唇面预备量1.5-2mm，切端：至少2mm，瓷层厚度1mm基底冠：各处不一定需要保证厚度均匀瓷层厚度尽量均匀形状：肩台1mm深浅凹常用仅边缘与代型接触，余内表面与代型间隙大小：30-40μm桩核冠适应征1.无髓牙根管治疗后2.临床冠中度以上缺损（2-4壁缺损），剩余牙无足够固位条件，无法直接充填冠修复3.临床冠重度缺损，断面龈下，但根足够长，冠延长或牵引术可暴露断面下至少1.5mm高度，磨牙未露根分叉冠延长术后6-8w做永久修复4.错位、扭转牙非正畸适应证5.畸形牙直接预备固位形不良桩核冠禁忌征1.缺损过大，如3-4个轴壁缺损深达龈下，不能正畸或牙周冠延长术获得足够生物学宽度2.牙根或根管解剖形态不良3.未行完善根管治疗4.根尖发育未完成的年轻恒牙桩核冠设计1.长度：①根尖封闭不少于4mm②桩长不短于临床牙冠高度③骨内桩长度大于骨内根长度的1/22.直径：在1/4-1/3根径范围内3.牙本质肩领桩边缘与冠边缘应留有至少1.5mm的牙本质高≧1.5mm，厚≧1mm桩核冠修复时机1.完善根管治疗后1～2周2.无临床症状3.有瘘管需等到瘘管完全闭合，无临床根尖周症状4.如果根尖周病变较大，需观察更久，病变明显缩小或完全愈合5.根尖周病变基本得到控制，长时间处于稳定状态，病变范围局限常考具体指征1.活髓牙或急慢性牙髓炎尚未累及根尖周，根管治疗3天后无根尖周症状2.外伤性牙折伴牙周膜挤压伤或撕裂伤者，可能有根尖周反应，根管治疗后应至少观察1周3.急性化脓性牙髓炎伴有根尖周症状或发生牙髓坏死、坏疽，根管治疗后出现根尖周反应者，一般需观察1周以上，待患牙无根尖周反应后4.有瘘管经有效的根管治疗愈合后，长期不愈合可行根尖刮治或根尖切除术，术后2周再修复5.根尖周病变严重，或病变范围大，根管治疗后，需要观察一段时间，待根尖周病变明显缩小，或经根尖周手术治疗后，才考虑桩核冠修复人造冠就位理论标志：冠内表面与患牙面间隙不大于50μm参考标志：>>龈边缘达设计位置>>咬合基本合适>>就位后稳定无翘动就位后调改顺序①邻接就位基础上修改50-110微米之间②固位③边缘适合度：冠边缘与颈缘间隙＜50μm④咬合⑤外形、美观人造冠调（牙合）1）正中早接触a.下颌偏向冠一侧：上颌人造冠：舌尖颊斜面下颌人造冠：颊尖舌斜面b.下颌偏向冠对侧：上颌人造冠：颊尖舌斜面或舌尖舌斜面下颌人造冠：颊尖颊斜面或舌尖颊斜面2）非工作侧早接触上颌舌尖颊斜面或下颌颊尖舌斜面3）前伸早接触上颌人造冠：牙尖远中斜面下颌人造冠：牙尖近中斜面前牙人造冠：正中咬合时前牙不接触，下牙前伸时前牙有接触牙体缺损修复后可能出现的问题及处理（一）疼痛1.过敏性疼痛（1）修复体粘固后（2）修复体使用一段时间之后出现①继发龋；②牙龈退缩；③粘固剂脱落或溶解2.自发性疼痛粘固后（牙体预备刺激）一段时间后（继发龋至牙髓炎、根尖周炎未完全控制、（牙合）创伤至牙周炎）3.咬合痛创伤性牙周炎、根管侧穿、根折（二）食物嵌塞1.引起食物嵌塞的原因（1）接触不良（2）修复体轴面外形不良，如外展隙过大，龈外展隙过于敞开（3）（牙合）面形态不良，边缘嵴过锐，颊舌沟不明显，食物排溢不畅（4）（牙合）平面与邻牙不一致（5）邻接良好，但修复体有悬突或龈缘不密合（6）对颌牙有充填式牙尖（杵臼式牙尖）等2.食物嵌塞的症状及治疗粘固时邻接正常，使用一段时间后，患牙移位出现邻接异常食物嵌塞：①修复时注意（牙合）力、牙尖斜面在牙移位中的导向作用，针对骨质疏松处牙容易移位的特点，控制（牙合）力大小及方向；②应用联冠修复；③及时修复失牙等难选到相似牙色可选择低饱和度高亮度的牙色，后期上色弥补（三）龈缘炎1.临床表现2.原因（1）轴壁突度不良，如短冠修复体轴壁突度不足，食物冲击牙龈。

（2）冠边缘过长，边缘抛光不良、悬突（3）试冠、戴冠时对牙龈损伤（4）嵌塞食物压迫（5）倾斜牙、异位牙修复体未能恢复正常排列和外形3.治疗（四）修复体松动、脱落1.临床表现2.主要原因（1）固位不足，如轴壁聚合度过大，龈距过短；不密合；冠桩过短，固位型不良（2）（牙合）创伤，（牙合）力过大，（牙合）力集中，侧向力过大（3）粘固失败，如粘固剂选用不当，粘固剂失效，清洁、干燥不彻底，污染，未完全结固时咀嚼破坏3.处理PART 03 牙列缺损固定修复牙列缺损的固定义齿修复﹡概述﹡固定局部义齿的组成与类型﹡生理基础及适应证﹡设计固定局部义齿的组成一、固位体（全冠、部分冠、嵌体）二、桥体人工牙影响桥体变形因素：桥体长度厚度，材料机械强度，桥体结构形态，（牙合）力大小桥体弯曲变形量与桥体厚度立方成反比，与长度立方成正比桥体弯曲变形的最主要原因：（牙合）力三、连接体连接体与基牙近远中接触面积相当于天然牙邻面接触区截面积至少为4mm2◆桥体与牙槽嵴位置：1.卫生桥后牙3mm2.盖嵴式固定局部义齿◆根据材料：金属桥、金属烤瓷桥、金属树脂桥、全瓷桥◆根据结构：1.双端固定局部义齿（分担（牙合）力较均匀,桥基牙的整体运动）2.半固定局部义齿（一端为活动连接，分散缓冲应力，基牙倾斜大）固定局部义齿的类型3.单端固定局部义齿（杠杆力，基牙倾斜扭转）4.复合固定局部义齿固定局部义齿的生理基础一、牙周储备力（牙周潜力）固定桥的生理基础二、牙周膜面积（Ante法则）基牙承担（牙合）力大小取决于基牙牙周膜面积及健康情况，常用作选择基牙的依据，牙周膜面积总和：S基牙≥S缺牙上颌：6734512下颌：6735421受增龄变化和牙周炎症影响三、牙槽骨结构正常者致密，骨小梁整齐，有较多牙周储备力废用者疏松，排列紊乱，废用性吸收，牙周膜部分丧失牙槽骨吸收后余留牙牙周膜面积的百分比：牙槽骨吸收1/4上6丧失将近30%牙周膜面积，吸收1\2余留牙周膜面积百分比最大的是6，剩余牙周膜面积38.8%吸收超过根长1/3，牙松动度II°以上不做基牙固定局部义齿的适应证一、缺牙数目1或2个缺牙还是间隔缺失二、缺牙部位后牙游离缺失应慎重三、咬合关系（牙合）龈距、对颌过长牙、邻牙倾斜情况四、缺牙区牙槽嵴伤口愈合或术后3个月后牙牙槽嵴吸收过多可设计卫生桥五、基牙条件1.牙冠（地基）高度、缺损2.牙根（地基关键）形状、长度、数目、骨吸收牙槽骨吸收不超过根长1/3理想冠根比2:3-1:2，最低冠根比1:1，当对颌是可摘或全口，可略大于1:13.牙髓活髓最佳4.牙周（关键）牙龈、牙周膜、牙槽骨、牙周病5.基牙位置最大倾斜度不宜超过30°固定局部义齿的设计桥体龈面设计1.盖嵴式2.改良盖嵴式3.鞍式4.改良鞍式临床应用较多5.船底式6.悬空式3mm以上桥体（牙合）面设计1.正常牙周膜对垂直力和侧向力比3.49:12.（牙合）面大小1）要求桥体合面面积小于原缺失牙适当减小（牙合）面颊舌径宽度扩大舌外展隙增加食物溢出道减小（牙合）面牙尖斜度2）桥体（牙合）面颊舌径一般为缺失牙2/3，基牙条件差可减至1/2 3）两基牙条件良好，桥体可恢复该牙原牙合面面积修复一个缺牙可恢复90%左右修复两个缺牙可恢复75%三个：50%左右4）单端桥可近远中和颊舌向各减径1/3-1/2PART 04 牙列缺损可摘局部义齿修复可摘局部义齿1.概述2.分类和模型观测3.组成和作用4.设计5.临床技术和制作工艺6.初戴7.戴入后可能出现的问题及处理8.修理分类（一）按义齿对所受力的支持方式牙支持式黏膜支持式混合支持式（二）按义齿制作方法和材料1.塑料胶连式弯卡，简单低廉，体积大适用广暂时性、过渡性义齿2.金属铸造支架式金属整铸，复杂，坚固，体积小适应证相对严格（一）Kennedy分类第一类牙弓两侧游离端第二类牙弓一侧游离端第三类牙弓一侧牙缺失，缺隙两端均有天然牙存在第四类牙弓前牙连续缺失跨过中线，天然牙在缺隙远中归纳：1）第四类为单缺隙，无亚类，其余三类按主缺隙外缺牙间隙数作为亚类2）前后缺牙，以最后的缺牙间隙决定分类3）两侧后牙缺失，一侧游离端一侧非游离缺失，以游离端为基准为第二类，余以亚类区别4）若牙弓最远端牙（7或8）缺失但不修复，则不在分类之列（二）Cummer分类斜：第一类，支点线斜割牙弓，即斜线式横：第二类，支点线横割牙弓，即横线式纵：第三类，支点线位于牙弓一侧而成前后方向者，即纵线式平：第四类，支点线构成多边形，即平面式（三）模型观测仪作用1）在诊断模型上重建基牙形态2）观测基牙相互平行和倒凹深度3）修改全冠蜡型、外形4）放置烤瓷冠冠内固位体、支托诊断模型的观测观测线1）又称导线：是指按共同就位道描画，用以区分软硬组织的倒凹和非倒凹区的分界线。