原发性甲状旁腺功能亢进症1例报道

２０１２年５月第６卷第９期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｍａｙ　１，２０１２，Ｖｏ１．６，Ｎｏ　

原发性甲状旁腺功能亢进性肌病一例　

李韵笪宇威　

患者女，２６岁。主因“右下肢无力２２个月，膝关节压痛１２　个月，双上肢无力８个月”于２０１０年１２月９日入院。患者于入　

院前２２个月起无明显诱因出现右腿无力，走路不灵活。入院前　ｌ４个月起右腿无力加重，走路拖地。１２个月前右膝关节出现压　痛，行针灸治疗，无好转。１０个月前右腿抬腿困难，不能上楼梯，　不能下蹲起立。同时出现左膝关节压痛，８个月前出现双上肢无　

力，双手端水盆费力，弯腰直起困难。半个月前于当地医院就　诊，行头、颈、胸、腰ＭＲＩ示正常，骶髂关节ＣＴ正常，碱性磷酸酶　１０４０　ＩＵ／Ｌ，双下肢肌电图检查示双股内侧肌肌源性损害，外院先　

后诊断“强直性脊柱炎”和“肌营养不良”。给予营养神经、改善　循环等治疗，患者右腿无力进行性加重，无法抬起，右膝压痛加　重，右小腿，右脚肿胀。为进一步明确诊断来我院。　体格检查：内科系统：一般情况可，心肺及腹部查体均未发　现异常，四肢及脊柱无畸形，双膝关节、右踝关节压痛。神经系　

统：双上肢及左下肢近端肌力Ⅳ，远端肌力Ｖ；右下肢近端肌力　Ⅲ，远端肌力Ⅳ。四肢及躯干肌肉无萎缩，四肢腱反射（＋＋），　病理征阴性，无感觉异常。　

实验室及辅助检查：肝功能正常。ＣＫ　３１　Ｕ／Ｌ（２４—　１９５　Ｕ／Ｌ），血钙３．１　ｍｍｏｌ／Ｌ（２．１～２．６　ｍｍｏｌ／Ｌ），血磷　０．６８　ｍｍｏｌ／Ｌ（０．８～１．６　ｍｍｏｌ／Ｌ），尿钙升高８．４９　ｍｍｏｌ／Ｌ（２．５～　

７．５　ｍｍｏｌ／Ｌ），甲状旁腺素（ＰＴＨ）８９８　ｐ＃ｍｌ（１５—６５　ｐｇ／ｍ１），碱　性磷酸酶９５７　ＩＵ／Ｌ（４０—１５０　ＩＵ／Ｌ）。双侧甲状腺及甲状旁腺超　声示甲状腺左叶中部后方可见大小２．３　ａｍ×１．９　ｃｍ低回声，内　可见无回声改变。腹部超声示肝正常大小，胆囊无增大，双肾无　囊肿及结石。颈部ＭＲＩ平扫示左侧甲状腺可见类圆形异常信号　

甲状旁腺癌1例病例报告

患者女性，75岁。主因“血糖升高8年，乏力半年”，于2016年3月21日入我院内分泌科住院。患者于入院前8年，无明显诱因发现血糖升高（具体不详），于当地医院确诊为糖尿病，口服伏格列波糖降糖治疗，血糖较稳定。入院前半年，患者自觉乏力症状逐渐加重，入院前3日，于我院门诊化验发现肾功能血肌酐升高（98.90umol/L，参考值44～97umol/L）。为进一步诊治，以“糖尿病肾病，肾功能不全”收入我科。患者既往腰腿疼痛、乏力10余年，无关节红肿、变形，无发热、皮疹，未予重视及诊治。双眼视物模糊4年，近半年逐渐加重，未诊治。入院后查糖化血红蛋白5.9%，血肌酐107.70umol/L，尿素8.54mmol/L（参考值2.9～8.2mmol/L），24小时尿微量白蛋白193.55mg（参考值<30mg），24小时尿蛋白0.5g（参考值<0.15g）。予以口服伏格列波糖、尿毒清等治疗。同时血生化检验示：血钙3.55mmol/L（参考值2.08～2.60mmol/L），血无机磷0.75mmol/L（参考值0.97～1.61mmol/L），血碱性磷酸酶525.0U/L（参考值40～150U/L）。血甲状旁腺素：1355.0pg/ml（参考值15～65pg/ml）。降钙素、甲状腺功能、肿瘤标记物均在正常范围。甲状腺B超“甲状腺右叶多发结节”。颈部CT“甲状腺右叶及峡部多发占位，考虑结节性甲状腺肿”。甲状旁腺ECT显像“甲状腺右叶后方肿块伴钙化坏死，MIBI放射性异常浓集，结合临床考虑功能亢进，甲状旁腺组织”。骨密度检查提示“骨质疏松”。诊断考虑：甲状旁腺功能亢进症，甲状旁腺肿物。患者转科至我院耳鼻喉头颈外科，于2016年4月12日全麻下行“右侧甲状腺腺叶切除术”，术中可见甲状腺右叶背面4×3×3cm大小肿物，术中冰冻病理考虑“甲状旁腺腺瘤”。术后病理回报“右甲状旁腺肿瘤，局部侵犯包膜及脉管，考虑恶性”。免疫组化：cyclinD1、CK8/18阳性；CD34血管阳性；D2-40淋巴管阳性；Ki-67阳性细胞数约8%；P53、Syn、TG、CD56、TTF-1：阴性。患者术后病情稳定，口服钙尔奇D、罗钙全治疗，术后第二日复查血钙2.12mmol/L，血甲状旁腺素160.6pg/ml。

・７８６・　志２００７年ｌ１月第２４卷第１１期Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｉｎｔｅｒｎ　Ｍｅｄ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２００７．Ｖｏ１．２４．Ｎｏ．１１　１９９７～２００７年我国原发性甲状旁腺功能亢进症　的误诊情况分析　刘光宇尹万红安振梅　［中图分类号］／１５８２．１　［文献标识码］Ｂ　［关键词］　原发性甲状旁腺功能亢进症；　・临床诊治经验与教训・　

［文章编号］１００１－９０５７（２００７）１１－０７８６－０２　误诊　原发性甲状旁腺功能亢进症（ＰＨＰＴ）年发病率大概为２５～　３０／万。因其临床表现形式多种多样，很容易造成误诊或漏诊。　我们回顾分析了自１９９７年１月至２００７年１月国内期刊发表的　被误诊的ＰＨＰＴ病例，旨在帮助基层临床医生提高对ＰＨＰＴ的　认识，减少误诊或漏诊。　材料和方法　以原发性甲状旁腺功能亢进症和误诊为关键词，计算机检　索中国期刊全文数据库和中国生物医学文献数据库，去除文献　综述和被误诊为ＰＨＰＴ的病例报道。共搜集文章３１篇，病例　１８１例，男、女比例约为１：１．５，年龄从１２岁～８Ｏ岁不等，误诊时　间３月～１８年，被误诊为其他疾病达３９种之多。对纳入文献　中被误诊的ＰＨＰＴ患者（均为术后病理证实）的临床表现进行　归纳总结，并依据被误诊为其他疾病的诊断名词进行统计，分　析误诊情况及原因。　在搜集到的３１篇文章中有２２篇来自三级医院，占　７０．９７％；９篇来自二级医院，占２９．０３％。其中由骨科、普外科、　放射科、血液科和神经内科医生报道的分别为３（９．６８％）、６　（１９．３５％）、２（６．４５％）、１（３．２３％）和１（３．２３％）篇，其余则为　内分泌专科或普通内科医生报道，共１８（５８．ｏ６％）篇。　结　果　１．ＰＨＰＴ的主要临床表现：ＰＨＰＴ的临床表现复杂多样，有　时仅以非特异表现为主。可有以下几方面Ｉ临床表现：以骨痛、　关节畸形、骨折等为主的骨骼系统症状；以血尿、多尿、多发尿　路结石为主的泌尿系统症状；恶心、腹痛、腹胀等消化系统表　现；记忆力减退、情绪不稳定和淡漠等神经精神系统症状；以及　乏力、纳差等非特异性表现。以上各系统症状所占构成比分别　为５９％、９％、１５％、４％和１３％。　２．ＰＨＰＴ的辅助检查：在搜集的１８１例ＰＨＰＴ患者中，１０９　例提到了血中钙、磷及碱性磷酸酶的变化，其中血钙升高者８１　例，发生率为７４．３％；血磷降低者７５例，发生率为６８．８％：碱性　磷酸酶升高者９７例，发生率为９０．Ｏ％。且有骨骼系统损害的　多伴有碱性磷酸酶的升高。分析了４Ｏ例明确给出血钙、磷水　平的ＰＴＰＨ患者，同时合并高钙低磷者２８例（７０％）；高钙合并　正常血磷者６例（１５％）；正常血钙合并低磷者６例（１５％）。分　析发现血甲状旁腺素的检测率比较低，为４１．９９％（７６／１８１），可　能与检验科的局限性有关。但是在检测了甲状旁腺素的患者　作者单位：６１００４１成都，四川Ｉ大学华西医院内分泌科　通讯作者：安振梅　中有９７．３７％（７４／７６）明显升高。可见，绝大多数ＰＨＰＴ患者伴　有甲状旁腺素的升高。　在这１８１例ＰＨＰＴ患者中，１４０例进行了骨骼的Ｘ线或ＣＴ　检查，分别存在骨质疏松、骨量降低、皮质下骨吸收、多发性骨　折或骨囊性变，占８７．１％（１２２／１４０）。１０３例行颈部彩超、ＣＴ、　ＭＲＩ或放射性核素显像等检查，有８８例发现甲状旁腺异常，检　出率约为８５．４％。　３．ＰＨＰＴ被误诊的情况：１８１例ＰＨＰＴ患者被误诊共２３６　次，被误诊为其他疾病及所占构成比为：关节炎１８．２２％（４３／　２３６）、泌尿系结石１６．１０％（３８／２３６）、骨质疏松９．７５％（２３／　２３６）、病理性骨折（骨肿瘤）均为６．３６％（１５／２３６）、多发性骨髓　瘤５．５１％（１３／２３６）、泌尿系感染５．０８％（１２／２３６）、骨囊肿　４．６６％（１１／２３６）、骨纤维异常增殖症３．３９％（８／２３６）、骨软化、　慢性胃炎、消化不良综合征、消化道肿瘤、胃、十二指肠溃疡、胰　腺炎均为１．６９％（４／２３６）、胆结石、腰椎问盘突出症、心绞痛均　为１．２７％（３／２３６）、脊髓空洞症、膝外翻畸形、腰肌劳损、筋膜　炎、痛风均为０．８５％（２／２３６）、尿崩症、痛风。肾、佝偻病、椎管狭　窄、强直性脊柱炎、骨结核、胃泌素瘤、运动神经元病或进行性　痉挛性截瘫、神经性呕吐、神经官能症、神经衰弱、更年期综合　症、嗜伊红多发肉芽肿、淡漠型甲亢、马凡综合征、周围神经炎、　甲状腺腺瘤均为０．４２％（１／２３６）。有些患者因误诊、误治造成　了及其严重的后果：因局部骨破坏行病灶骨刮除术及植骨术；　因溃疡病行胃大部切除术；因误诊为骨肿瘤而行化疗等。　４．ＰＨＰＴ的病理类型：ＰＨＰＴ患者术后病理证实为甲状旁　腺腺瘤、甲状旁腺腺癌、甲状旁腺增生以及异位甲状旁腺组织　分别为８２％、３％、１３％和２％。　讨　论　１．误诊原因分析：误诊原因主要有以下几点：（１）可能因为　ＰＨＰＴ在临床上比较少见，基层临床医生对ＰＨＰＴ的认识不足及　ＰＨＰＴ的临床表现复杂，且缺乏特异性，有时局部表现突出而误　诊为其它专科疾病。（２）ＰＨＰＴ合并慢性。肾功不全、严重钙吸　收障碍、维生素Ｄ缺乏时患者钙磷等生化指标可能正常。　ＰＨＰＴ早期，ＰＴＨ呈间歇性分泌，血甲状旁腺素水平可能正常；　或者医院没有条件检测甲状旁腺素。（３）甲状旁腺的体积小，　位置深，体检难于发现。　２．对策：为了避免漏诊，应该对以下高危人群进行筛查。　（１）反复发作的或者多发的泌尿系结石或钙盐沉积症患者。（２）　原因不明的骨质疏松，尤其伴有骨皮质吸收或骨囊肿形成者。

浙江临床医学２０１１年１Ｏ月第１３卷第１Ｏ期　

・个例报道・　

以消化道症状为主诉的原发性　

甲状旁腺功能亢进２例报告　

刘国涛　陈巧　

原发性甲状旁腺功能亢进症发病率较低，临　

床表现多样，部分患者常因消化道症状、泌尿系结　

石、骨痛而就诊于消化科或泌尿外科或骨科，专科　

医生常只关注本科疾病，忽视了可引起这些症状　

的内分泌疾病，容易误诊、漏诊。现对本科收治的　２例以消化道症状为主诉，经过手术和术后病理证　

实为原发性甲状旁腺功能亢进患者资料作一分　

析。报告如下。　

１　临床资料　

例１　男性，１５岁，因“肛瘘术后１个月余，恶　

心、呕吐伴双膝关节肿痛半个月”于２０１０年１１月　

５日以“克罗恩病？”人住本院消化科。患者１个月　前因“肛旁脓肿、肛瘘”在当地医院行肛瘘切除术，　

术后恢复可，但食欲减退，无腹痛腹泻。半个月前　无明显诱因下出现间断恶心、呕吐及双膝关节肿　

痛，局部皮温高，皮色正常，并有（轻度）行走困难。　于６ｄ前在当地医院就诊，查血沉３４ｍｍ／ｈ，考虑类　

风湿关节炎，予抗风湿药物治疗，症状未缓解。近　

５ｄ来，患者多次出现餐后呕吐（为胃内容物），无腹　

胀腹痛腹泻，无腹中气块鼓起或气体游窜，无发　

热，无皮肤黏膜紫癜，无口腔溃疡。患者发病以　

来，精神可，纳差，小便正常，大便干（３～５次／ｄ），　体重减轻约８ｋｇ。平素体质可。体格检查：神志　

清，贫血貌，甲状腺不大，腹平软，脐周偶及压痛，　

无反跳痛，双膝关节肿胀，局部皮温高，有明显压　

痛，双侧腓肠肌轻度萎缩，ＮＳ（一）。实验室检查　

（２０１１．１１．５浙江省中医院）：尿酸４５６１ｘｍｏｌ／Ｌ，血　

钙４．４１ｍｍｏｌ／Ｌ，血磷０．９８ｍｍｌ／Ｌ，血沉（ＥＳＲ）　

４８ｍｍ／ｈ，血红蛋白１０６ｇ／Ｌ，甲状腺功能类、ＡＮＡ　

谱、ＡＮＣＡ谱正常。人院第２天复查，血钙　

作者单位：３１００５３浙江中医药大学　・１１７７・　

４．８３ｍｍｏｌ／Ｌ，血磷０．４０ｍｍｏｌ／Ｌ，结核抗体弱阳性，