太仓模式：大病保险新政样本？

浅析大病保险保本微利原则的内涵与评价标准李军山;李永强;戴婷婷【摘要】本文基于理性人假设,依据保监会有关保险公司最低资本的政策文件,运用经济学中有关"机会成本""经济利润"的理论知识,并结合保险公司实际风险状况,在界定"保本微利"内涵的基础上,对"保本微利"原则的评价标准——"盈利率"进行一个科学合理的测算:从低到高,分为三个层次,分别为"保本"基础上的"盈利率"——1%;对应"风险管理"的"盈利率"——2%-3%;发挥"激励作用"的"盈利率"——4%.【期刊名称】《中国医疗保险》【年(卷),期】2017(000)005【总页数】4页(P63-66)【关键词】大病保险;保本微利;盈利率;评价标准【作者】李军山;李永强;戴婷婷【作者单位】江西中医药大学南昌 330004;江西中医药大学南昌 330004;江西中医药大学南昌 330004【正文语种】中文【中图分类】F840.684;C913.7国家发改委等六部委联合印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号，以下简称“六部委文件”)中提出开展大病保险试点，要求在“收支平衡、保本微利”原则下，鼓励引入商业保险公司承办大病保险，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。

尽管各利益方都接受和认可“保本微利”原则，但对“保本微利”的内涵却理解不一，反映到具体实务中，对“应该保哪些本”，盈利率多大才是“微利”远未形成共识，这显然不利于保险公司进一步深度融入大病保险管理工作之中，最终影响大病保险制度的可持续发展。

本文运用经济学中“机会成本”“经济利润”相关理论知识，对“保本微利”内涵进行了界定和阐释。

在此基础上，依据保监会有关保险公司承办大病保险最低资本的政策文件，结合大病保险营运风险较大和信息不对称等现实情况，尝试对“保本微利”原则的评价标准进行科学合理测算，从而为促进商保、社保合作，进一步巩固完善大病保险制度提供决策参考。

文/图 本刊记者 刘畅“因病致贫与因病返贫”在山东省即墨市的一家中医院里，患者朱永平脸色发青，看上去身体非常虚弱。

今年42岁的他被诊断为“骨髓增长综合征”。

朱永平说，他的病史为4年，先后住了5次院。

“治疗这种病的药，哪个医院都挺贵的。

”来自潍坊农村的他，由于家里经济出现了危机，曾一度停止用药半年之久。

医院的彭小军大夫说，朱永平的病情比较严重，由于经济原因，病情曾经出现过多次反复。

在今年春节前，医院甚至给他的家里下发了病危通知。

“正常人血红蛋白110以上，他只到了二十几。

”接到病危通知后，朱永平的家属四处凑钱，给朱永平进行紧急抢救。

结果出现了奇迹——经过四十多天精心治疗，朱永平不仅捡回了一条性命，身体状况还得到了很大好转。

医院建议继续治疗一段时间以巩固治疗效果，但朱永平自己却坚持要求出院回家了。

朱永平说，“不能因为自己，拖垮好多个家庭。

”朱永平从出院到现在，大半年时间大病保险“新政”：普惠的可能最近，“大病保险”进入公众的视野，大病保险政策被称为是“新政”。

为什么要推行大病保险，这项新政会给人们带来怎样的改变？News Investigation新闻调查里，病情又出现了几次反复，但他都是在潍坊当地医院进行了简单治疗。

然而这一次，他的身体实在挺不住了，才再次赶到了即墨市的这家血液病专科医院。

彭小军叹息，“如果除去经济这方面因素，一般咱们医院坚持建议病人治疗两年以上，而且是持续治疗。

”像朱永平这种病情，一般都需要家人在医院陪护，但是，他因为家里孩子上学需要妻子照顾，另外，还养了几头猪，也离不开人。

因此，朱永平坚持自己照顾自己。

这天的午餐时间，朱永平从柜子里取出两块馒头，又从窗台上拿下来一盒土豆丝，慢慢地走到医院给病人准备的微波炉前，加了热。

这就是他的午餐了。

朱永平告诉记者，他吃的是剩菜，昨天晚上提前买好的，“这样一天不用出去，出去就走不动，累。

”而之所以不在医院买着吃，主要还是为了省钱。

“医院里光菜最少五块钱，五块钱吃不了两大病保险新政对农民来说尤为重要。

大病保险报销比例不低于50% 来源：重庆商报字号：T|T时间：2012年08月26日05时45分48秒大病保险指导意见或月底出台医改由“普惠”迈向“特惠”商报图形徐侨唯制廖丹私刻医院收费章,涉案金额17.2万元。

（资料图片）太仓模式合作方式2011年7月，太仓市人社局通过公开招标方式，与中国人保健康苏州中心支公司签订“太仓大病再保险”项目，在不增加参保人员缴费前提下，对享受基本医保报销后剩余的住院个人付费部分，给予“二次补偿”。

缴费方式太仓市医保中心按职工每人每年50元、居民每人每年20元的保费标准，向人保健康一次性缴纳购买大病保险。

大病保险项目的资金来源则为社会医疗保险基金的结余，基金不足时由财政补齐。

报销方式在太仓，大病保险报销实行分级累进补偿。

即参保群众医疗费用经过基本医保报销后，由大病保险按53~82%的比例分段报销，费用越高、报销比例越高，上不封顶。

一份衔接基本医保与商业保险、正在中央六部委之间会签的文件，可能成为今后减轻大病患者医疗负担的重要制度，这也意味着我国医保体系将从“普惠”迈向“普惠+特惠”。

一接近保监会人士介绍，如无意外，7月19日，由国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议审议的《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》将于8月底发布。

江苏保监局人士透露，“目前看，国家对太仓模式比较感兴趣，大面积推广的可能性较大。

”资金咋筹？用基本医保基金购买商业保险国务院医改小组人士说，此次大病保险的保障范围与城镇居民医保和新农合相衔接，即在参保人患大病发生高额医疗费用情况下，对城镇居民医保和新农合补偿后需要个人负担的合规医疗费用给予保障。

根据《意见》，以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，大病保险补偿实际支付比例将不低于50%，并将按照医疗费用高低分段制定支付比例，即医疗费用越高，支付比例越高。

但一般情况下的报销比例在70%至80%之间。

对于大病保险的资金来源，《意见》明确规定可从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度，作为大病保险资金。

目录太仓多措并举破解“因病致贫”难题 (2)大病保险制度实施一年太仓3053人获再补偿 (4)国家医保新政蓝本是“太仓模式”（附太仓补助比例） (5)江苏太仓大病保险补偿在“普惠”基础上实现“特惠” (6)太仓模式：PPP模式实现医保“政企双赢” (7)太仓多措并举破解“因病致贫”难题中新网太仓12月30日电题用“太仓智慧”破解“因病致贫”难题记者周建琳实施“四个待遇倾斜”，建立“大病基金担保”，引入“商业保险补充”……一项项创新的制度、一个个创新的举措，伴着一路摸索前行。

这些太仓医保人自己用心找到的“路子”，现在已被专家诠释为医疗保障体系里的“太仓模式”。

国家社科基金“统筹城乡基本医疗保障体系研究”专家在太仓进行了为期10天的调研考察后评价：太仓市医疗保障制度具有全民覆盖、打破城乡户籍、实现自由转移、高保障水平、信息化管理等特点，为我国建设统筹城乡的医疗保障制度提供了一个发展范式。

医疗“保中有保”有效解决因病致贫医改难题和往常一样，今天，王建刚早上准时来到太仓市第三人民医院的病房里，精心照料病床上的妻子顾莉芬。

虽然已实施了三次的脑部大手术，顾莉芬现在依然是半身瘫痪、神智不清。

今年春节，夫妻两个骑摩托车回家时突发意外，妻子顾莉芬脑部受到撞击。

这场意外车祸让原本家里就有病儿的家庭更是雪上加霜。

32万元的医疗费，由于不少是目录范围外的费用，只报销了63%，12万元的自负部分仍然让这个家庭重负不堪。

临近春节，社保中心传来的一个消息让这个心情沉重的男人感到轻松许多，他们即将拿到一笔近8万元的的补偿金。

“这次听说医保中心给我们大病再保险，又可以报将近8万块钱，这样对我们这个家庭现在减轻了不小的负担。

”虽然妻子此刻没法明白这个消息的含义，但王建刚还是和顾莉芬反复说了几次。

顾莉芬所享受到的这份补偿金，来自于太仓市推出的医保新政策大病医疗再保险，而这项保险属于所有参保人员。

从今年4月份开始，太仓出台了“大病住院医疗再保险”方案。

从筹资角度浅谈太仓大病保险可持续性发展摘要：太仓市大病保险模式是江苏省医疗保险制度改革的创新工作经验。

本文在对“太仓模式”基本情况介绍的基础上，重点对太仓大病保险筹资情况可持续性进行分析。

要解决大病保险筹资的可持续性问题，要从筹资标准、筹资渠道、统筹层次等多方面进行完善。

关键词：筹资；大病保险；可持续性一、太仓市大病保险发展现状及筹资情况（一）太仓市大病保险发展现状太仓大病保险是太仓社会医疗保险机构运用社会医疗保险统筹基金，通过向商业保险机构招标，引入商业保险管理优势，加强医疗保险管理，为社会医疗保险参保人员在享受社会医疗保险待遇的基础上，对发生的大额住院自负医疗费用，由商业保险进行再次补偿的补充保险。

（二）太仓市大病保险是如何筹资的太仓市目前根据预测的每年大病保险基金盘子总量，分配到职工医保、城乡居民医保参保人员人头，预定人均筹资标准，以职工医保每人每年50元、城乡居民医保每人每年20元的标准从基本医保基金中提取大病保险基金。

医保基金不足时，由财政承担。

筹资标准将根据“大病保险”待遇水平的调整，适时进行调整。

从基金结余中划拨的筹资政策，由于其前提条件是基金必须有结余，对于结余不足或者无结余的地区无法适用，对目前有结余今后结余基金不够充足的地区也无法适用。

也就是说，从该点来看，太仓的筹资模式并不具有推广与可持续性。

二、太仓市大病保险目前资金收支运行情况从表1来看，目前来看太仓市大病医保资金尚有一定的结余，基本能满足大病保险运营的需求，为开展大病保险提供了一定的财务基础，这个和太仓在之前做了大量的数据测算与研究是分不开的。

但近几年来，太仓市大病医保却呈现出筹资与支付额度逐年递增且结余额度一直逐年递减的趋势，结余的逐年递减意味着保险公司的盈利逐年减少。

商业保险公司毕竟是要追求利润的，如果经办大病保险长期处于盈利较少甚至出现收不抵支或不盈利状态，这势必会严重影响保险公司经办此业务的积极性，从而导致其难有持续跟进的动力，制度的可持续性也必然会因此而失去保障。

大病保险太仓样本的基本经验自2011年4月起，在科学机制保障下，太仓大病保险政企各方互信合作，服务水平不断提升，城乡居民和职工住院医疗费用实际报销比例分别提升12.2和6.07个百分点，平均赔付率稳定在80%左右，各项运行指标均实现了预期目标。

太仓大病保险三年运营情况表太仓大病每年运营情况简单赔付率综合赔付率费用率利润率调节金结余比例大病保险实际报销比例审核出不合理费用2011 72.2% 76.7% 3.4% 4.5% 19.9% 8.3% 20万2012 78.7% 83.5% 5.5% 4.8% 10.9% 7.7% 94万2013 82.8% 87.5% 5.0% 4.7% 7.4% 7.7% 401万注：各年筹资标准为居民20元/人、职工40元/人；三年参保人数分55、56万人。

主要经验有：（一）科学设计制度机制。

太仓大病保险建立了比较全面科学的运行机制，三年来稳健运行，在充分吸收医疗费用刚性增长影响基础上，做到了筹资标准、起付标准、报销比率、赔付标准的未改变。

一是以风险共担激励机制为核心，用经济杠杆引导保险公司提升承办效率。

二是以精细化补偿方案来满足项目成本控制要求和患者需求。

（二）政企优势互补、合作共赢。

确保市场在资源配置中起决定性作用和更好地发挥政府作用，实现了参与各方合作共赢。

一方面，太仓市政府及其相关机构明确职能定位，充分发挥了政策制定和监督协调的关键作用，将规范和诚信落实于合作全过程另一方面，保险公司在风险共担机制激励约束下，积极发挥专业优势控制赔付成本，运用“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”三位一体的风险管理技术，保证了医保资金使用的合理性和有效性。

（三）因地制宜提升保障能力。

一是扩展补偿覆盖范围二是提升补偿方案科学性。

由保险公司对大病保险患者药品使用频率进行定期研究，提出医保方案完善建议，将地区患者使用频率较高的部分非医保药品纳入基本药品目录，并按照药品使用频率采取不同报销比率。

苏州市人民政府办公室关于进一步完善苏州市大病保险制度的实施意见文章属性•【制定机关】苏州市人民政府办公室•【公布日期】2017.11.30•【字号】苏府办〔2017〕339号•【施行日期】2018.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文苏州市人民政府办公室关于进一步完善苏州市大病保险制度的实施意见苏府办〔2017〕339号各市、区人民政府，苏州工业园区、苏州高新区、太仓港口管委会；市各委办局，各直属单位：为进一步完善我市大病保险制度，全面提升城乡居民大病医疗保障水平，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《省人社厅关于进一步做好城乡居民大病保险有关工作的通知》（苏人社发〔2015〕420号）和《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第138号），结合本市实际，对原以年度救助形式开展的大病保险制度进行进一步拓展优化，提出以下意见。

一、基本原则（一）全面覆盖。

大病保险覆盖所有基本医疗保险的参保人员，保障范围涵盖自负费用和符合规定的自费费用。

（二）精准施策。

按照“自负费用普受益、自费费用保大额”设定起付标准和分段累进补偿标准。

（三）适度保障。

大病保险坚持适度标准起步、可持续运行，保障水平与经济社会发展水平相适应。

（四）专业承办。

政府主导大病保险的政策制定、组织协调和监督管理，商业保险公司承办大病保险业务。

二、保障对象大病保险的参保对象为参加苏州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险并享受待遇的人员(以下简称参保人员)。

三、筹资机制根据我市经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素确定大病保险筹资标准，并随保障水平和运行情况动态调整。

建立医疗保险基金划转、财政安排等多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。

大病保险按年筹资。

社保经办机构按照当年参加大病保险的人数和筹资标准，依法依规分别从职工基本医疗保险基金和城乡居民医疗保险基金结余中划转资金。