无指征剖宫产同意书

剖宫产套餐知情同意书
尊敬的 女士：您好！感谢您对我院的信任！我院曾推出分娩优惠套餐受到广大孕妇的欢迎，为满足不同产妇的需求，现新推出各种包干特惠套餐，您可以根据自身的综合情况结合专家的建议作出下列选择：（居民医保产妇不执行此套餐）
备注：本套餐不含产前检查，适用于：单胎剖宫产指征。

您选择的分娩套餐是：
1、多胎妊娠的服务项目及另一新生儿住院产生的费用按照物价局批准收费标准另加收费。

产妇（或代理人）： 医生签名：
2、如自然分娩试产失败改为剖宫产分娩，试产费用另加收。

3、疤痕子宫剖宫产所增费用按照物价局批准收费标准另行计算。

4、凡属臀位、头位难产等均按物价批准价格另行收费。

5、如需病理检查、输血或出现并发症、合并症按照物价局规定另行收费。

6、如有需要结扎、子宫肌瘤切除术等等其他手术另行收费。

7、择时剖宫产手术另行收费。

剖宫产术前术后审核制度
剖宫产手术是一项非常重要的手术，需要严格的手术前讨论和术后审核制度来保证手术质量和病人安全。

首先，术前讨论制度需要遵守以下几点：明确手术适应症，完善术前病历记录和检查，包括查血常规、血型、输血前九项、凝血四项、心电图等。

对于急诊手术，如果患者未做过产前检查，应及时抽血做相应化验，并边等待化验结果，边做术前准备。

剖宫产术前讨论应包括诊断、手术方式、麻醉方法、术中可能发生的问题及其对策、术后可能发生的问题和防范。

参加讨论的人员应包括主管医师、主治医师、专业组副主任医师、主任医师等。

对于危重病人，科主任也应参加讨论。

此外，应尽最大可能避免社会因素的剖宫产，对于坚决要求无指征剖宫产术拒绝分娩者，医生应做好思想工作，充分说明分娩的益处和可能性，剖宫产术中的风险和远期影响，以争取病人及家属的配合。

如说服无效，应在病历中详细记录，并请其签署无指征剖宫产手术知情同意书。

其次，术后审核制度需要遵守以下几点：一、二线医师对每例术后病人病历进行审查，再次核实手术指征，核查术中血压、脉搏、尿量、出血量、输液量，并根据情况指导术后用药。

手术记录尤其是高危手术纪录应仔细书写并签字。

特殊病例二、三线医生要给予术后治疗意见。

当月剖宫产率＞35%，应进行
质控，对每例剖宫产适应症是否充分进行分析，并在科内公布适应症不足者手术的责任者。

总之，剖宫产手术前讨论和术后审核制度是非常重要的，需要严格遵守，以保证手术质量和病人安全。

****医院剖宫产术知情同意书科室：姓名：年龄：床号：住院号：临床诊断：病人因病住产科病房，现因指征，建议行剖宫产术，并将下列情况向病人家属（单位负责人）说明：1、手术范围：剖宫产术。

（前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、产后出血、羊水栓塞、DIC等有子宫切除可能）。

2、手术中的意外：麻醉意外。

胎儿猝死、畸形、胎儿窘迫所致新生儿颅内出血、羊水（胎粪）入性肺、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等。

3、可能发生的并发症：术中大出血、仰卧位低血压综合症、器官损伤、羊水栓塞、DIC、剖宫产儿综合症（湿肺、肺透明膜病、新生儿骨折、免疫力低下）肠胀气、结肠假性梗阻、肺动脉栓塞猝死、感染、败血症、刀口裂开或感染、子宫腹壁瘘、子宫内膜异位症、静脉栓塞、血栓性静脉炎等。

代替方案：子宫下段倒“T”形切口或子宫体部切口。

4、替代治疗：妊娠合并子宫瘢痕，经阴分娩过程中有发现子宫破裂、胎儿窘迫、胎心消失、大出血、休克等风险，经阴分娩风险大，孕妇及家属拒绝经阴试产，要求手术终止妊娠：术中、术后有发生大出血、休克等风险，必要时输血，必要时行双侧动脉结扎、B-lynch缝合，必要时切除子宫可能。

5、一些胎儿发育异常产前不能诊断。

新生儿有发生湿肺、窒息可能，必要时需转儿科治疗，花费高，预后不良，甚至脑瘫可能。

6、合并瘢痕子宫，有盆腔黏连可能，术中有损伤周围脏器可能。

术后刀口有愈合不良可能。

7、如果术中同时行女扎，术后有发生宫内孕、宫外孕可能。

8、如果术前九项结果未回，胎盘交院方处理。

9、其它。

病人家属（单位负责人)理解上述说明，同意手术治疗，如发生上述情况表示谅解。

谈话医师签名：签署日期：年月日病人亲属签名：（单位负责人）：日期：年月日。

剖宫产手术知情同意书科室：产科住院号：＿＿＿＿患者姓名：床号：术前诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿手术指征：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿建议拟施：剖宫产＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿手术，现将术中或术后可能出现并发症、手术风险向患者/代理人说明：一、麻醉意外（由麻醉医师解释）。

二、1.术中出血多（>500ml），可由收缩乏力、血液病、胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘、胎盘早剥、子宫下段形成不良、盆腔淤血、高血压、肝病、糖尿病等因素引起，严重时可引起DIC,重者危及生命必要时需行子宫切除。

2.邻近脏器损伤（主要指输尿管、直肠、膀胱等，多由盆腔粘连及发育异常等引起）。

3.羊水栓塞是由于子宫切口暴露、羊水进入血液循环引起，是无法避免的；可引起呼吸、心跳骤停、出血不止等，抢救成功率很低。

4.术中因胎位异常娩出胎儿时，可能发生新生儿骨折、臂丛神经损伤、颅内出血等损伤。

三、1.新生儿娩出后可能出现窒息、呼吸窘迫综合症、吸入性肺炎或缺血缺氧性脑病。

2.先天性畸形（B超无法发现）或其他先天性异常。

3.胎膜早破时可能发生胎儿宫内感染、新生儿肺炎。

四、1.术后并发症：如刀口感染、脂肪液化、愈合不良裂开必要时二期缝合。

2.产后出血（多由子宫收缩乏力、凝血功能障碍等引起）、产褥感染、血栓性静脉炎(多见下肢)、肺栓塞（有时为致命性）；晚期产后出血、子宫内膜异位症、切口疝、肠粘连、肠梗阻等。

五、需要说明的特殊情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿我们将以高度的责任心，按常规操作进行手术，尽管术中术后并发症的发生率很低，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免。

一旦发生我们将全力救治。

由于医疗技术的局限性以及病情的特殊性，不能确保救治完全成功，请谅解，并知情后签字。

剖腹产手术申请书范本
尊敬的医生：
我是患者（患者姓名），（患者年龄）岁，现怀孕（孕期周数）周。

我经过充分思考和慎重考虑，决定申请进行剖腹产手术。

我选择剖腹产的主要原因如下：
1.（原因一，如医生建议、胎位不正、前置胎盘等）
2.（原因二，如身体状况不佳、高龄产妇等）
3.（原因三，如希望避免自然分娩的长时间疼痛等）
我充分了解剖腹产手术的风险和可能的并发症，包括但不限于术后感染、出血、伤口愈合不良等。

我自愿承担手术带来的风险，并同意在手术过程中遵守医生和医院的各项规定。

同时，我也明白剖腹产手术对医生的技术和经验要求较高，因此我恳请您作为我的主刀医生，为我进行手术°我对您的专业能力和医德医术充满信任，相信您能够为我提供最好的医疗服务。

最后，我再次表示自愿申请剖腹产手术，并愿意承担由此产生的一切后果。

希望医生能够批准我的申请，并为我安排合适的手术时间。

患者（患者签名）：
日期：
家属（家属签名）：
日期:。

奉节县人民医院
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号:
非医学指征剖宫产知情同意书
告知内容：
经阴道分娩是自然而且符合生理的分娩途径，产妇分娩后能迅速康复，新生儿能更好的适应外界环境。

剖宫产是经腹切开子宫取出胎儿的手术，其手术指征包括：头盆不称、软产道异常、胎位异常、胎儿窘迫，一些妊娠合并症及妊娠并发症等。

剖宫产产妇术中出血、术后血栓形成率、再次妊娠发生前置胎盘和子宫破裂的几率远高于经阴道分娩的产妇；同时剖宫产新生儿并发呼吸系统功能异常及发生弱视的几率高于阴道分娩新生儿，其抵抗力远低于阴道生产新生儿。

无医学指征剖宫产不但不能降低围生儿的死亡率，反而增加了剖宫产术后病率及孕产妇死亡率，因此不主张无医学指征行剖宫产术。

通过医生对以上内容解释，患者及家属充分了解上述内容，对孕妇、胎儿预后已充分知情。

根据患者病史及体征，目前尚未发现需立即剖宫产结束分娩的手术指征；但患者及家属因（原因）强烈要求行剖宫产术，并愿意承担可能出现的麻醉和手术并发症风险，尤其是羊水栓塞，术中术后大出血而需输血治疗，宫腔填塞纱条，甚至子宫切除止血以挽救患者生命的风险，同时对于因剖宫产手术发生新生儿剖宫产儿综合征需转儿科观察、治疗具有完全承担能力。

特签署此告知书。

告知人签名：被告知人签名：、
患者未签名原因：
年月日年月日。

甘肃中医学院附属医院剖宫产术前产妇知情同意书患者姓名：住院号：＿＿＿＿＿床号：＿＿＿产妇或家属您好：您我院分娩，我们表示欢迎。

在您住院期间，如果对我们的服务、医疗有不满意之处，请及时提出宝贵意见。

产妇＿＿＿＿，经检查患有下述疾病(打√)：妊娠高血压综合症(轻、中、重)，妊娠合并症，如心脏病、肝脏病、肾脏病、糖尿病、血液病、原发性高血压，过期妊娠、胎盘功能不全、胎儿宫内发育迟缓、羊水过多，羊水过少、胎膜早破、先兆早产、前置胎盘、胎盘早剥、双胎、死胎、臀位、横位、脐带异常(过长、过短、脐绕颈、身、打结)、异常妊娠史、骨盆异常、头盆不称等，其它（），现已怀孕＿＿＿周。

上述疾病在分娩前后可能给产妇带来一定的危险性，我们有义务向您告知，您也有权知情：母亲可能发生的情况(打√) ：胎儿、新生儿可能发生的情况打(√)：1．子痫抽搐1．胎儿宫内缺氧、宫内窘迫2．脑溢血、脑疝2．胎儿宫内感染3. 心力衰竭3．胎儿宫内死产4．胎盘早期剥离4．新生儿窒息抢救5．肾功能不全5．新生儿疾病6．出血性休克死亡6．臀位后出头困难导致产伤7．早产7．脐带先露、脐带脱垂-8．感染8．新生儿因以上疾病抢救无效死亡9．子宫破裂9．胎儿畸型10．羊水栓塞DIC导致死亡10．其它11．其它产妇或家属已经对上述情况知情并表示理解。

产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，为能使母儿平安，医师有权依据救治需要作出紧急处置决定，不再另行通知，请产妇和家属给予理解配合与支持。

在情况紧急时需剖宫产结束分娩，剖宫产可能出现：1．麻醉意外、过敏、休克、心跳呼吸骤停；2．大出血、休克、羊水栓塞；3．周围脏器损伤；4．胎窘，新生儿窒息抢救无效；5．术后感染等。

一旦上述情况发生，我们将全力抢救。

剖宫产对母儿均有利，但不能保证绝对安全，若同意剖宫产术，请签字为证。

（请在病历中附授权委托书。

）产妇或家属签字：谈话医师：年月日。

剖宫产手术知情同意书1.您的主诊医生是：您的经管医生是：2.这是一份有关产科剖宫产手术知情同意书，目的是告诉您有关手术操作相关事宜，请您仔细阅读，提出与本次手术有关的任何疑问，决定是否同意进行手术。

3.由于已知或未知的原因，任何手术都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡。

因此，医生不能对手术的结果做出任何的保证。

您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您实施手术。

在手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝手术/操作。

4.目前诊断：5.剖宫产手术指征：6.影响手术的不利因素：1）特别肥胖，体重 Kg 2）贫血、低蛋白血症：Hb g/dL ,Alb g/L3)胎膜早破小时，宫口开大 cm 4）腹部手术史：5）内外科合并症： 6）产科并发症：7）药物过敏史： 8）其他：7.医生会用通俗易懂的语言给您解释：7.1手术的性质、目的、预期的效果：7.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：A 手术中可能出现的意外和危险性：□麻醉意外□术中呼吸心跳骤停□药物过敏□羊水栓塞□子宫下段、宫颈及阴道段的裂伤□难以控制的大出血需子宫切除可能□新生儿畸形□新生儿窒息、骨折、神经损伤及其他并发症□情况变化导致手术进程中断或更改手术方案□不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或带来功能障碍□其他：B 手术后可能出现的意外及并发症：□产后大出血需子宫切除可能□局部或全身感染□胎盘、胎膜残留需要再次清宫可能□脏器功能衰竭（如弥漫性血管内凝血）□切口裂开、愈合不良甚至需清创缝合□术后气道阻塞□下肢静脉血栓、肺梗塞□产后精神异常□腹膜炎、肠麻痹、肠粘连、肠梗阻□子宫内膜异位症□再次妊娠出现子宫疤痕处妊娠、前置胎盘、胎盘植入等□其他：8.针对上述情况将采承的防范措施（包括但不仅仅限于下列内容）：基于产科病人入院后及分娩过程中可能发生的异常情况，我们将根据现代医疗规范，采取下列防范措施来最大限度地保护母婴安全，使治疗过程顺利完成。

XX医院剖宫产手术同意书患者性别_ __年龄__ _岁, _科_ ___床,住院号___ ____。

综合患者目前的临床症状、体征和辅助检查结果，现诊断为_________ ____________ ___ 伴(并)发________ ____________经全科（院）会诊讨论后，1、我们建议患者2、患者要求进行____ _______________手术治疗，以利于母子平安。

作为专业医疗机构，我们的工作目标是治愈疾病、确保母子平安。

但是，人体是极其复杂的系统，每一个人的身体素质不尽相同，病理情况下的变化极其复杂。

所以，不同的人对同一种手术可能有不同的治疗反应。

上述治疗方案的结果可能是痊愈、好转、无效甚至死亡。

我们承诺，在治疗过程中将尽职尽责、全心全意为患者服务，尽力避免不良反应或意外的发生。

一旦发生，我们将尽全力实施救治，同时希望患者及家属理解支持，并承担相应的救治费用及后果。

根据医疗实践，进行该手术可能出现以下不良反应或难以预料和预防的意外：1、麻醉意外。

2、术中损伤临近血管、神经及所致并发症。

3、在不可预见情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案。

4、术中因炎症广泛粘连，可能停止手术。

5、术中出血过多，可能输血。

6、术后切口可能发生脂肪液化，切口感染不愈合，加重经济负担。

7、羊水栓塞、胎儿窒息、胎儿畸形、新生儿窒息、产伤、。

8、产后大出血、子宫收缩乏力保守治疗无效须切除子宫、子宫内膜异位种植、胎盘胎膜植入须切除子宫、晚期产后出血。

9、下肢静脉血栓形成。

10、诱发潜在疾病发作。

11、其他未能预料的情况。

以上情况如果发生可能增加病人的痛苦，给病人造成损害，甚至危及病人的生命。

我们有先进的知识、优良的技术、现代化的监测设备和认真负责的态度预防和减少以上并发症的发生。

一旦发生，我们将尽全力进行抢救，将损害降到最小程度。

根据我国法律在紧急情况下须实施必要救治措施时，可不先告知患者及家属，由此产生的费用由患方承担。

20XX 标准合同模板范本PERSONAL RESUME甲方：XXX乙方：XXX医疗剖宫产手术同意书及代理授权示范文本本合同目录一览1. 医疗剖宫产手术同意书1.1 手术概述1.1.1 手术原因1.1.2 手术风险1.1.3 手术流程1.2 患者及家属知情同意1.2.1 患者信息1.2.2 患者知情权1.2.3 患者授权1.3 医疗机构责任1.3.1 手术安全1.3.2 医疗救治1.3.3 医疗保密2. 代理授权2.1 授权主体2.1.1 授权人信息2.1.2 被授权人信息2.2 授权范围2.2.1 授权事项2.2.2 授权期限2.3 授权方式2.3.1 授权书2.3.2 授权委托书 2.4 授权撤销与终止2.4.1 授权撤销条件 2.4.2 授权终止条件 2.5 授权争议解决2.5.1 争议解决方式2.5.2 争议解决期限3. 合同的生效、变更与解除 3.1 合同生效条件3.2 合同生效时间3.3 合同变更3.3.1 变更条件3.3.2 变更程序3.4 合同解除3.4.1 解除条件3.4.2 解除程序4. 违约责任4.1 违约行为4.2 违约责任承担4.2.1 赔偿责任 4.2.2 违约金支付4.3 违约争议解决5. 争议解决5.1 争议解决方式5.2 争议解决机构5.3 争议解决期限6. 隐私保护6.1 保护范围6.2 保护措施6.3 隐私泄露责任7. 合同的签署与保存7.1 签署主体7.2 签署程序7.3 合同保存8. 其他约定8.1 双方其他约定8.2 附件9. 合同的补充条款9.1 补充条款内容9.2 补充条款的生效10. 法律适用与管辖10.1 法律适用10.2 管辖法院11. 合同的完整性与效力11.1 合同完整性11.2 合同效力12. 合同的修改与替换12.1 修改条件12.2 替换程序13. 合同的终止与注销13.1 终止条件13.2 注销程序14. 附则14.1 定义与解释14.2 合同的继承14.3 合同的份数第一部分：合同如下：1. 医疗剖宫产手术同意书1.1 手术概述1.1.1 手术原因本手术原因包括但不限于：胎儿窘迫、胎位不正、巨大儿、孕妇并发症等。