年龄相关性黄斑变性的血管模型
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中国中医眼科杂志 2005 年 2 月第 15 卷第 1 期
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年龄相关性黄斑变性的血管模型
黄 霄 王春辉 王丽英 高海燕 曾庆华 [ 关键词 ] 年龄相关性黄斑变性 ; 血管模型 [ 摘 要 ] 年龄相关性黄斑变性 (age - related macular degeneration , AMD) 的血管模型是近年来该病研究的主要发病机
2 脉络膜灌注降低的眼循环变化 1994 年 Friedman 借助彩色多普勒技术检测 AMD 的眼血
流速度 , 以此评估相关的眼循环变化〔6〕。检测了 50 例 AMD 的 50 眼 (限单眼) , 74 例无 AMD 的 74 只眼作对照 。对眼动 脉 , 视网膜中央动 、静脉 , 颞侧 、鼻侧睫状后短动脉和 4 条涡静脉的检测结果进行光谱分析 , 通过眼血流速度和血 管搏动度两项指标判断 , 结果发现 AMD 病人所有动脉的搏 动度增加 , 在一些 AMD 病人睫状后短动脉末端的舒张血流 速度降低 。AMD 病人动脉搏动度增加和睫状后短动脉流速 降低 , 为血管阻力增加的表现 。AMD 病人临床表现和视网 膜色素上皮的新陈代谢运输功能降低是相关的 , 因此而危 害脉络膜的灌注 。这项研究结果和年龄相关性黄斑变性的 血液动力学模型并成一体系 , 即是日益降低的巩膜和脉络 膜血管顺应性 , 引起日益增加的脉络膜血流的阻力 , 导致 AMD。这个过程始于脂质在巩膜〔7〕和 Bruch′s 膜〔8〕的沉积引 起脉络膜灌注降低 , 血管内压升高 , 和两者皆有 。AMD 病 人荧光素〔9〕和吲哚青绿〔10〕血管内运行延迟支持脉络膜灌注 损害的认识 。AMD 病人动脉搏动度增加和睫状后短动脉流 速降低 , 表明脉络膜血流阻力增加 , 其和血液动力学模型 共成一体 , 还得到了临床表现 、组织学 、病史 、流行病学 和风险因素等的支持〔2 ,3 ,11〕。国内学者〔12〕用彩色多普勒成 像技术对老年黄斑变性眼血流动力学的研究 , 发现老年黄
4 血液动力学因素发病机制的提出 1997 年美国学者 Friedman〔4〕指出了年龄相关性黄斑变性
发病的机理可能是血液动力学因素 , 而血液动力学因素涉 及脉络膜循环 , 其是视网膜色素上皮损害的主要原因 , 而 不是结果 。提出血液动力学模型理论体系的基本前提是临 床研究和组 织 病 理 学 的 研 究〔1 ,2 ,6〕, 支 持 因 素 一 是 流 行 病 学〔18〕, 年龄相关性黄斑变性在发达国家最为普遍 , 与动脉 粥样硬化 、高脂饮食 、高胆固醇 、吸烟有关〔16〕; 二是眼的 风险因素 , 远视与老年黄斑变性相关〔19〕。年龄相关性黄斑 变性发病的血液动力学模型始于巩膜 、Bruch′s 膜 、血管壁 的脂质沉积 。脂质沉积引起巩膜 、Bruch′s 膜 、脉络膜血管 的顺应性降低 。巩膜顺应性降低的结果 , 增加了脉络膜血 管血流的阻力 。脉络膜血管血流阻力增加既引起脉络膜灌 注降低 , 又引起脉络膜毛细血管压升高 。降低的脉络膜灌 注功能可能危害视网膜色素上皮的新陈代谢 , 结果导致视 网膜色素上皮变性和萎缩 。升高的脉络膜毛细血管压会危 害视网膜色素上皮废物的运输 , 引起 drusen 的堆积 、基底 部的沉积以及 Bruch′s 膜的脂质沉积 。日益增加的脉络膜毛 细血管压会引起视网膜色素上皮的脱离和脉络膜新生血管 。 年龄相关性黄斑变性可能是血管病变 , 它是脂质渗入过程 血液动力学结果的表现 , 涉及到冠状动脉和颈动脉的粥样 硬化 。1998 年 , 在国外的一份有关脉络膜新生血管预防实 验研究小组的报告表明 , 具有高风险的玻璃膜疣的病人经 过黄斑激光光凝术后发展成湿性老年黄斑变性 , 长期随访 , 不可思议的在激光治疗区域发生脉络膜新生血管〔20〕。1999 年 , Friedman〔21〕就激光光凝术后仍然发生脉络膜新生血管指 出 , 萎缩性和渗出性病变与高的脉络膜血管阻力有关 , 而 渗出性病变则是高血管内压力所致 。Hyman L〔22〕等的研究指 出 , 新生血管性 AMD 发生于使用抗高血压药物的严重高血 压患者 , AMD 与全身性高血压和心血管疾病相关 , 其结果 支持 Friedman 提出的 AMD 可能是血管病变的理论 。
1 眼组织变硬 , 巩膜顺应性降低 1987 年美国学者 Friedman 提出了一个有效的假说〔2〕,
其理论体系是为了便于理解年龄相关性黄斑变性的发病机 制 。因年龄和其它因素引起巩膜日益变硬和缺乏顺应性 , 限制了涡状静脉的充盈 , 因此而增加了静脉流出的阻力 。 假设这种相对的闭塞 , 最终导致眼后极部脉络膜静脉系统 扩张和代偿机制的失调 , 损伤黄斑部的 Bruch′s 膜 、脉络膜 毛细血管和视网膜色素上皮 。1989 年 , Friedman 通过一个设 计的病例对照来验证这个假说〔3〕, 在比较了 29 例 AMD 的 58 只眼和 25 例对照组的 50 只眼巩膜硬度系数 (CSR) , 发 现 AMD 组的巩膜硬度系数明显高于对照组 , 并且发生频率 与年龄相符 。通过观察和结合在一些眼的涡状静脉的巩膜 内成分的闭塞证据 , 引发这样的推想 : 日益增加的巩膜硬 度 , 损害了年龄相关性黄斑变性病人的涡状静脉的血流 。 研究结果是肯定的 , 日益增加的巩膜硬度系数在 AMD 的发 病过程中是一个明显的风险因素 。巩膜硬度系数增加是巩
中图分类号 : ;R77415 文献标识码 :A 文章编号 :1002 - 4379 (2005) 01 - 0050 - 03
The vascular model of age - related macular degeneration HUANG Xiao , WANG Chunhui , WANG Liying , et al1 Department of Ophthamology , Chengdu University of Traditiona Chinese Medicine1 Chengdu 610075 , China
© 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
中国中医眼科杂志 2005 年 2 月第 15 卷第 1 期
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斑变性的鼻 、颞侧睫状后短动脉的血流速度均降低 。表明
老年黄斑变性的脉络膜血流灌注不良 , 老年黄斑变性的视 网膜中央动脉的血流速度降低 , 提示老年黄斑变性除脉络 膜灌注不良外 , 尚有较广泛的眼血流灌注不良 。王云瑞〔13〕 等应用彩色超声多普勒诊断仪 , 分别检测老年黄斑变性患 者 40 例 、正常人 30 例的视网膜中央动脉 、睫状后动脉的血 流速度及阻力指数 , 结果表明老年黄斑变性患者存在眼血 流动力学异常 , 脉络膜血管床血液灌注减少 。
2000 年美国学者 Friedman〔5〕又提到 , 在过去几十年 , 动 脉粥样硬化作为老年黄斑变性的原因已经淡化 , 这是因为 它主要影响的大中血管在眼不存在 。然而 , 从眼球壁的主 要成分巩膜和 Bruch 膜与动脉壁有共同的结缔组织 : 胶原纤 维和弹力纤维 ; 从在老年黄斑变性者中观察到的脂质的渗 入和巩膜 、Bruch 膜的硬化 , 类似于老年和与动脉粥样硬化 相关的大动脉的脂质沉积和硬化 ; 从在老年 Bruch 膜上的胶 原纤维和弹力纤维的退行性改变 , 以及表现在老年黄斑变 性患者的钙化 、破裂 , 也是全身大 、中血管动脉粥样斑块 的特征 ; 从老年黄斑变性和动脉粥样硬化有共同的风险因 素 , 如高血压 、冠状动脉和颈动脉病变 、吸烟 、高脂摄入 、 血浆胆固醇升高 、绝经后妇女缺乏外源性雌激素等 , 他提 出在老年黄斑变性发病中动脉粥样硬化进程起着作用 。高 血脂致动脉粥样硬化在眼部巩膜有类似于血管粥样硬化的
表现 , 表现为脂质沉积在巩膜和 Bruch′s 膜 。巩膜脂质沉积 引起巩膜硬度增加和脉络膜血管阻力增高 。Bruch′s 膜上的 脂质沉积会导致基底部脂质沉积 , Drusen 和弹力及胶原变 性 , 最终导致 Bruch′s 膜的钙化和破裂 。升高的脉络膜压 力 , 血管内皮生长因子和钙化的 Bruch′s 膜破裂孔 , 引起脉 络膜新生血管形成 。从而推翻了视网膜色素上皮 ( RPE) 变 化是 AMD 的病因的学说 , 认为 RPE 的变化是一种结果 。
AMD 是西方老年人视力不可逆损害和盲的主要原因 , 其发病机制有较多学说 。长达 40 多年的研究〔1〕, 年龄相关 性黄斑变性的血管模型的发病机制日渐形成 , 与血脂 , 动 脉粥样硬化相关 , 较之其它发病机制 , 血管模型强调脉络 膜循环改变与老年黄斑变性有关 , 它是视网膜色素上皮损 害的原因 。
[ Key words] age - related macular degeneration , AMD ; vascular model [ Abstract] The vascular model is one of the hypotheses of age - related macular degeneration1It hodes that AMD is a vascular disorder characterized by impairment of choroidal perfusion of the retinal pigment epithelium (RPE) 1Propo2 nents of the vascular model assert that choroidal vascular changes in AMD are the cause of RPE damage , rather than the result1
3 脂质 、动脉粥样硬化与 AMD Mares - Perlman 等〔14〕研究脂质饮食与年龄相关性黄斑病
变时 , 发现动脉硬化与年龄相关性黄斑变性的风险因素是 相关的 。1996 年 Friedman〔15〕在论及饮食和老年黄斑病变时 , 同意 Mares - Perlman 所作的结论 , 并认为动脉粥样硬化与年 龄相关性黄斑变性的风险因素是相关的更为恰当 。这是基 于目前提出的年龄相关性黄斑变性发病模型的认识 。这个 模型提出 , 年龄相关性黄斑变性是老年性巩膜改变的最终 结果 , 而巩膜变化始于脂质的沉积和类似于动脉硬化 。动 脉硬化和动脉粥样硬化的风险因素是一致的 。有依据表明 增龄性巩膜顺应性降低类似于增龄性大血管壁硬化的特征 , 已进 行 的 多 中 心 随 机 临 床 研 究 验 证 这 个 假 说 。如 Jo2 hannes〔16〕等的 The Rotterdam Study , 对有黄斑变性的 104 例和 没有黄斑变性的 1324 例进行了长达 4 年的调查 。颈动脉粥 样硬化通过测量颈动脉内膜厚度和评估动脉粥样斑块的表 现来评价 , 通过判定踝 - 臂舒张压比值来研究肢端动脉的 粥样硬化 。低于 85 岁老年人颈动脉分支的粥样斑块出现 , 增加 417 倍黄斑变性的发病系数 。一般的颈动脉粥样斑块 增加了 215 倍的发病系数 。颈动脉内膜厚度无明显差异 。 远端动脉病变 , 踝 - 臂指数小于 019 者增加了 215 倍的发病 系数 。这些发现表明动脉粥样硬化可能是年龄相关性黄斑 病变的病因之一 。从流行病学和病理组织学方面支持假说 。 Snow〔17〕等对 AMD 的流行病学调查发现心血管疾病的风险因 素 (如老年 、吸烟 、高血压 、高胆固醇 、绝经后雌激素使 用情况 、糖尿病 、高脂饮食 、饮酒和抗氧化剂使用情况) 也是 AMD 的相关因素 , 明确指出心血管病与 AMD 有共同 的风险因素 。
中国中医眼科杂志 2005 年 2 月第 15 卷第 1 期
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年龄相关性黄斑变性的血管模型
黄 霄 王春辉 王丽英 高海燕 曾庆华 [ 关键词 ] 年龄相关性黄斑变性 ; 血管模型 [ 摘 要 ] 年龄相关性黄斑变性 (age - related macular degeneration , AMD) 的血管模型是近年来该病研究的主要发病机
2 脉络膜灌注降低的眼循环变化 1994 年 Friedman 借助彩色多普勒技术检测 AMD 的眼血
流速度 , 以此评估相关的眼循环变化〔6〕。检测了 50 例 AMD 的 50 眼 (限单眼) , 74 例无 AMD 的 74 只眼作对照 。对眼动 脉 , 视网膜中央动 、静脉 , 颞侧 、鼻侧睫状后短动脉和 4 条涡静脉的检测结果进行光谱分析 , 通过眼血流速度和血 管搏动度两项指标判断 , 结果发现 AMD 病人所有动脉的搏 动度增加 , 在一些 AMD 病人睫状后短动脉末端的舒张血流 速度降低 。AMD 病人动脉搏动度增加和睫状后短动脉流速 降低 , 为血管阻力增加的表现 。AMD 病人临床表现和视网 膜色素上皮的新陈代谢运输功能降低是相关的 , 因此而危 害脉络膜的灌注 。这项研究结果和年龄相关性黄斑变性的 血液动力学模型并成一体系 , 即是日益降低的巩膜和脉络 膜血管顺应性 , 引起日益增加的脉络膜血流的阻力 , 导致 AMD。这个过程始于脂质在巩膜〔7〕和 Bruch′s 膜〔8〕的沉积引 起脉络膜灌注降低 , 血管内压升高 , 和两者皆有 。AMD 病 人荧光素〔9〕和吲哚青绿〔10〕血管内运行延迟支持脉络膜灌注 损害的认识 。AMD 病人动脉搏动度增加和睫状后短动脉流 速降低 , 表明脉络膜血流阻力增加 , 其和血液动力学模型 共成一体 , 还得到了临床表现 、组织学 、病史 、流行病学 和风险因素等的支持〔2 ,3 ,11〕。国内学者〔12〕用彩色多普勒成 像技术对老年黄斑变性眼血流动力学的研究 , 发现老年黄
4 血液动力学因素发病机制的提出 1997 年美国学者 Friedman〔4〕指出了年龄相关性黄斑变性
发病的机理可能是血液动力学因素 , 而血液动力学因素涉 及脉络膜循环 , 其是视网膜色素上皮损害的主要原因 , 而 不是结果 。提出血液动力学模型理论体系的基本前提是临 床研究和组 织 病 理 学 的 研 究〔1 ,2 ,6〕, 支 持 因 素 一 是 流 行 病 学〔18〕, 年龄相关性黄斑变性在发达国家最为普遍 , 与动脉 粥样硬化 、高脂饮食 、高胆固醇 、吸烟有关〔16〕; 二是眼的 风险因素 , 远视与老年黄斑变性相关〔19〕。年龄相关性黄斑 变性发病的血液动力学模型始于巩膜 、Bruch′s 膜 、血管壁 的脂质沉积 。脂质沉积引起巩膜 、Bruch′s 膜 、脉络膜血管 的顺应性降低 。巩膜顺应性降低的结果 , 增加了脉络膜血 管血流的阻力 。脉络膜血管血流阻力增加既引起脉络膜灌 注降低 , 又引起脉络膜毛细血管压升高 。降低的脉络膜灌 注功能可能危害视网膜色素上皮的新陈代谢 , 结果导致视 网膜色素上皮变性和萎缩 。升高的脉络膜毛细血管压会危 害视网膜色素上皮废物的运输 , 引起 drusen 的堆积 、基底 部的沉积以及 Bruch′s 膜的脂质沉积 。日益增加的脉络膜毛 细血管压会引起视网膜色素上皮的脱离和脉络膜新生血管 。 年龄相关性黄斑变性可能是血管病变 , 它是脂质渗入过程 血液动力学结果的表现 , 涉及到冠状动脉和颈动脉的粥样 硬化 。1998 年 , 在国外的一份有关脉络膜新生血管预防实 验研究小组的报告表明 , 具有高风险的玻璃膜疣的病人经 过黄斑激光光凝术后发展成湿性老年黄斑变性 , 长期随访 , 不可思议的在激光治疗区域发生脉络膜新生血管〔20〕。1999 年 , Friedman〔21〕就激光光凝术后仍然发生脉络膜新生血管指 出 , 萎缩性和渗出性病变与高的脉络膜血管阻力有关 , 而 渗出性病变则是高血管内压力所致 。Hyman L〔22〕等的研究指 出 , 新生血管性 AMD 发生于使用抗高血压药物的严重高血 压患者 , AMD 与全身性高血压和心血管疾病相关 , 其结果 支持 Friedman 提出的 AMD 可能是血管病变的理论 。
1 眼组织变硬 , 巩膜顺应性降低 1987 年美国学者 Friedman 提出了一个有效的假说〔2〕,
其理论体系是为了便于理解年龄相关性黄斑变性的发病机 制 。因年龄和其它因素引起巩膜日益变硬和缺乏顺应性 , 限制了涡状静脉的充盈 , 因此而增加了静脉流出的阻力 。 假设这种相对的闭塞 , 最终导致眼后极部脉络膜静脉系统 扩张和代偿机制的失调 , 损伤黄斑部的 Bruch′s 膜 、脉络膜 毛细血管和视网膜色素上皮 。1989 年 , Friedman 通过一个设 计的病例对照来验证这个假说〔3〕, 在比较了 29 例 AMD 的 58 只眼和 25 例对照组的 50 只眼巩膜硬度系数 (CSR) , 发 现 AMD 组的巩膜硬度系数明显高于对照组 , 并且发生频率 与年龄相符 。通过观察和结合在一些眼的涡状静脉的巩膜 内成分的闭塞证据 , 引发这样的推想 : 日益增加的巩膜硬 度 , 损害了年龄相关性黄斑变性病人的涡状静脉的血流 。 研究结果是肯定的 , 日益增加的巩膜硬度系数在 AMD 的发 病过程中是一个明显的风险因素 。巩膜硬度系数增加是巩
中图分类号 : ;R77415 文献标识码 :A 文章编号 :1002 - 4379 (2005) 01 - 0050 - 03
The vascular model of age - related macular degeneration HUANG Xiao , WANG Chunhui , WANG Liying , et al1 Department of Ophthamology , Chengdu University of Traditiona Chinese Medicine1 Chengdu 610075 , China
© 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
中国中医眼科杂志 2005 年 2 月第 15 卷第 1 期
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斑变性的鼻 、颞侧睫状后短动脉的血流速度均降低 。表明
老年黄斑变性的脉络膜血流灌注不良 , 老年黄斑变性的视 网膜中央动脉的血流速度降低 , 提示老年黄斑变性除脉络 膜灌注不良外 , 尚有较广泛的眼血流灌注不良 。王云瑞〔13〕 等应用彩色超声多普勒诊断仪 , 分别检测老年黄斑变性患 者 40 例 、正常人 30 例的视网膜中央动脉 、睫状后动脉的血 流速度及阻力指数 , 结果表明老年黄斑变性患者存在眼血 流动力学异常 , 脉络膜血管床血液灌注减少 。
2000 年美国学者 Friedman〔5〕又提到 , 在过去几十年 , 动 脉粥样硬化作为老年黄斑变性的原因已经淡化 , 这是因为 它主要影响的大中血管在眼不存在 。然而 , 从眼球壁的主 要成分巩膜和 Bruch 膜与动脉壁有共同的结缔组织 : 胶原纤 维和弹力纤维 ; 从在老年黄斑变性者中观察到的脂质的渗 入和巩膜 、Bruch 膜的硬化 , 类似于老年和与动脉粥样硬化 相关的大动脉的脂质沉积和硬化 ; 从在老年 Bruch 膜上的胶 原纤维和弹力纤维的退行性改变 , 以及表现在老年黄斑变 性患者的钙化 、破裂 , 也是全身大 、中血管动脉粥样斑块 的特征 ; 从老年黄斑变性和动脉粥样硬化有共同的风险因 素 , 如高血压 、冠状动脉和颈动脉病变 、吸烟 、高脂摄入 、 血浆胆固醇升高 、绝经后妇女缺乏外源性雌激素等 , 他提 出在老年黄斑变性发病中动脉粥样硬化进程起着作用 。高 血脂致动脉粥样硬化在眼部巩膜有类似于血管粥样硬化的
表现 , 表现为脂质沉积在巩膜和 Bruch′s 膜 。巩膜脂质沉积 引起巩膜硬度增加和脉络膜血管阻力增高 。Bruch′s 膜上的 脂质沉积会导致基底部脂质沉积 , Drusen 和弹力及胶原变 性 , 最终导致 Bruch′s 膜的钙化和破裂 。升高的脉络膜压 力 , 血管内皮生长因子和钙化的 Bruch′s 膜破裂孔 , 引起脉 络膜新生血管形成 。从而推翻了视网膜色素上皮 ( RPE) 变 化是 AMD 的病因的学说 , 认为 RPE 的变化是一种结果 。
AMD 是西方老年人视力不可逆损害和盲的主要原因 , 其发病机制有较多学说 。长达 40 多年的研究〔1〕, 年龄相关 性黄斑变性的血管模型的发病机制日渐形成 , 与血脂 , 动 脉粥样硬化相关 , 较之其它发病机制 , 血管模型强调脉络 膜循环改变与老年黄斑变性有关 , 它是视网膜色素上皮损 害的原因 。
[ Key words] age - related macular degeneration , AMD ; vascular model [ Abstract] The vascular model is one of the hypotheses of age - related macular degeneration1It hodes that AMD is a vascular disorder characterized by impairment of choroidal perfusion of the retinal pigment epithelium (RPE) 1Propo2 nents of the vascular model assert that choroidal vascular changes in AMD are the cause of RPE damage , rather than the result1
3 脂质 、动脉粥样硬化与 AMD Mares - Perlman 等〔14〕研究脂质饮食与年龄相关性黄斑病
变时 , 发现动脉硬化与年龄相关性黄斑变性的风险因素是 相关的 。1996 年 Friedman〔15〕在论及饮食和老年黄斑病变时 , 同意 Mares - Perlman 所作的结论 , 并认为动脉粥样硬化与年 龄相关性黄斑变性的风险因素是相关的更为恰当 。这是基 于目前提出的年龄相关性黄斑变性发病模型的认识 。这个 模型提出 , 年龄相关性黄斑变性是老年性巩膜改变的最终 结果 , 而巩膜变化始于脂质的沉积和类似于动脉硬化 。动 脉硬化和动脉粥样硬化的风险因素是一致的 。有依据表明 增龄性巩膜顺应性降低类似于增龄性大血管壁硬化的特征 , 已进 行 的 多 中 心 随 机 临 床 研 究 验 证 这 个 假 说 。如 Jo2 hannes〔16〕等的 The Rotterdam Study , 对有黄斑变性的 104 例和 没有黄斑变性的 1324 例进行了长达 4 年的调查 。颈动脉粥 样硬化通过测量颈动脉内膜厚度和评估动脉粥样斑块的表 现来评价 , 通过判定踝 - 臂舒张压比值来研究肢端动脉的 粥样硬化 。低于 85 岁老年人颈动脉分支的粥样斑块出现 , 增加 417 倍黄斑变性的发病系数 。一般的颈动脉粥样斑块 增加了 215 倍的发病系数 。颈动脉内膜厚度无明显差异 。 远端动脉病变 , 踝 - 臂指数小于 019 者增加了 215 倍的发病 系数 。这些发现表明动脉粥样硬化可能是年龄相关性黄斑 病变的病因之一 。从流行病学和病理组织学方面支持假说 。 Snow〔17〕等对 AMD 的流行病学调查发现心血管疾病的风险因 素 (如老年 、吸烟 、高血压 、高胆固醇 、绝经后雌激素使 用情况 、糖尿病 、高脂饮食 、饮酒和抗氧化剂使用情况) 也是 AMD 的相关因素 , 明确指出心血管病与 AMD 有共同 的风险因素 。
