酒精戒断综合征案例分析精品PPT课件
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酒精中毒性韦尼克脑病与酒精戒断综合征ppt课件
8
2)戒断综合征临床以震颤状态,抽搐样发作,幻觉,谵妄 及震颤性谵妄为主要表现,重症患者还会合并癫痫或癫 痫持续状态
3 影像学表现及相关实验室检查
WE 头颅CT扫描可发现双侧丘脑和脑干有低密度或高
密度病变,也可见到乳头体密度改变,部分患者的导水管 周围有低密度区.颅脑MRI检查发现乳头体萎缩,丘脑内 侧及第三脑室,第四脑室,中脑导水管周围脑组织对称性 损害是WE较为特征性的表现之一.血清丙酮酸测定,对 WE的诊断有益
12
2 大脑皮层神经元减少 神经元退化仅限于非Υ-氨基丁酸介 导的锥体神经元,与选择性神经元易损有关。额叶白质神 经元丢失的最多,颞中回和丘脑的容量也减少。额上回有 选择性的神经元丢失,运动皮层没有明显的变化。
3 血管损伤 3.1 损伤因素:①在丘脑侧部、中部、海马回的粒细胞数 量及组胺释放相继增加,引起脑部血管损伤及脑部血管周 围水肿。②丘脑内肥大细胞脱颗粒在病变早期增加。 ③ 脑干巨噬细胞与反应性胶质细胞增加是致病直接因素。
2
由于二者均与酒精有密切的关系,临床表 现也有诸多相似之处,且有约15%的WE 患者同时合并戒断综合征,所以正确鉴别 显得尤为重要
3
病例1,男,45岁,主因坐位摇晃,行走不能3月,加重1周入院. 既往:嗜酒史20年,每日1斤 现病史:患者3个月以来开始出现坐立不稳,摇晃,行走困难,病情
逐渐加重,近一周行走不能.6天前症状加重,出现胡言乱语,复视, 行走不稳,经常无故摔倒,查头颅CT示轻度脑萎缩,门诊以WE ? 收入院 查体:神清,轻度构音障碍,高级神经活动正常;双眼内收,外展,上 视,下视均受限,处固定位;双侧肢体肌力5级,肌张力正常,双侧指 鼻试验,跟膝胫试验欠稳准,坐位摇晃明显,双侧深浅感觉无异常, 双侧巴士征未引出. 辅助检查:血常规,生化全项均正常,头颅CT示轻度脑萎缩 诊断:WE
2)戒断综合征临床以震颤状态,抽搐样发作,幻觉,谵妄 及震颤性谵妄为主要表现,重症患者还会合并癫痫或癫 痫持续状态
3 影像学表现及相关实验室检查
WE 头颅CT扫描可发现双侧丘脑和脑干有低密度或高
密度病变,也可见到乳头体密度改变,部分患者的导水管 周围有低密度区.颅脑MRI检查发现乳头体萎缩,丘脑内 侧及第三脑室,第四脑室,中脑导水管周围脑组织对称性 损害是WE较为特征性的表现之一.血清丙酮酸测定,对 WE的诊断有益
12
2 大脑皮层神经元减少 神经元退化仅限于非Υ-氨基丁酸介 导的锥体神经元,与选择性神经元易损有关。额叶白质神 经元丢失的最多,颞中回和丘脑的容量也减少。额上回有 选择性的神经元丢失,运动皮层没有明显的变化。
3 血管损伤 3.1 损伤因素:①在丘脑侧部、中部、海马回的粒细胞数 量及组胺释放相继增加,引起脑部血管损伤及脑部血管周 围水肿。②丘脑内肥大细胞脱颗粒在病变早期增加。 ③ 脑干巨噬细胞与反应性胶质细胞增加是致病直接因素。
2
由于二者均与酒精有密切的关系,临床表 现也有诸多相似之处,且有约15%的WE 患者同时合并戒断综合征,所以正确鉴别 显得尤为重要
3
病例1,男,45岁,主因坐位摇晃,行走不能3月,加重1周入院. 既往:嗜酒史20年,每日1斤 现病史:患者3个月以来开始出现坐立不稳,摇晃,行走困难,病情
逐渐加重,近一周行走不能.6天前症状加重,出现胡言乱语,复视, 行走不稳,经常无故摔倒,查头颅CT示轻度脑萎缩,门诊以WE ? 收入院 查体:神清,轻度构音障碍,高级神经活动正常;双眼内收,外展,上 视,下视均受限,处固定位;双侧肢体肌力5级,肌张力正常,双侧指 鼻试验,跟膝胫试验欠稳准,坐位摇晃明显,双侧深浅感觉无异常, 双侧巴士征未引出. 辅助检查:血常规,生化全项均正常,头颅CT示轻度脑萎缩 诊断:WE
戒酒综合征讲课PPT课件
夫妻关系不和： 戒酒综合征可能 导致夫妻间的沟 通和信任出现问 题，影响夫妻关 系的和谐。
亲子关系疏远： 戒酒者的不良情 绪和行为可能影 响到与孩子的关 系，使亲子关系 变得疏远。
社交障碍：戒酒 综合征可能导致 患者出现社交障 碍，如害怕与他 人交往、回避社 交场合等。
01
戒酒综合征的治疗与康复
药物治疗
01
戒酒综合征的案例分享与经验交流
成功戒酒的案例分享
案例一：李先生的戒酒经历 案例二：王小姐的戒酒过程 案例三：张先生的戒酒故事 案例四：赵小姐的戒酒经验
戒酒过程中的挑战与应对策略
戒酒综合征的症状与表现 戒酒过程中的常见挑战 应对策略：心理、生理、社会支持 成功案例分享与经验交流
康复训练与支持
康复训练：针对戒酒综合征患者的康复训练，包括心理和生理方面，如认知行为疗法、生活技 能训练等。
支持系统：建立戒酒综合征患者的支持系统，包括家人、朋友、社区等，提供情感支持和帮助。
药物治疗：在医生的指导下进行药物治疗，如使用抗抑郁药物、抗焦虑药物等。
定期随访：定期随访患者，监测病情变化，及时调整治疗方案。
加强戒酒支持与辅导工作
建立戒酒支持小 组
提供心理辅导和 咨询
鼓励戒酒者参加 康复活动
定期评估戒酒效 果
建立戒酒康复中心与社区支持网络
建立戒酒康复中心：提供专业的戒酒治疗和康复服务，帮助患者逐步戒酒并恢复身体健康。
社区支持网络：通过建立社区支持小组、提供心理咨询和家庭治疗等方式，为戒酒者提供持续 的支持和帮助，预防复饮。
戒酒后社交圈子扩大，结交 新朋友
戒酒后身体状况改善，精神 焕发
戒酒后工作顺利，事业有成
感谢观看
汇报人：
酒精戒断综合征文档ppt正式完整版
计分方式
0=正常活动 7=不断扭动 0=舒适的状况下不会焦虑 7=急性的恐慌状态 0=不存在 7=持续的幻觉 0=不存在 4=对位置的人的认知异常 0=不存在 7=极度严重 0=没有恶心，没有呕吐 7=持续的恶心伴频繁的干呕及呕吐 0=没有发现冒汗 7=全身湿透 0=不存在 7=持续性幻觉 0=无手部震动 7=严重手部震动而无手臂伸展 0=不存在 7=持续性的幻觉
48小时内会恢 复
有报告指出， 于停酒后2小 时出现 此症状高峰期 在第五天
幻觉、认知损害、
意识障碍、心跳加
速、高血压、轻微
发烧
戒断性癫痫
• 约2~9%酒依赖患者出现 • 强直性阵挛性发作 • 时间：停止饮酒后12~48小时（停止饮酒后2小时）
除外诊断:
•其他原因导致的癫痫发作（头部外伤、代谢、感染、肿 瘤、脑血管意外） •既往无癫痫发作病史 •患者连续出现2次或以上癫痫发作 •停止饮酒48小时后出现的癫痫发作 •近期无大剂量酒精滥用史或无酒精戒断的其他症状
震颤谵妄
• 慢性酒精中毒、酒依赖的基础上 • 5%戒断反应的患者发生 • 停酒或减量48小时后，一般持续3~5天 • 意识不清，时间地点定向障碍，出现生动而鲜明的幻觉或
错觉、全身肌肉震颤和行为紊乱三联征。 • 常伴有自主神经功能亢进 • 昼轻夜重
291.80 酒精戒断
A．曾大量长期饮酒，停止（或减少）饮酒。 B．在A之后几小时或几天出现下列2项以上： （1）自主神经系功能亢进（例如，出汗或心 率超过100次／分）； （2）手部震颤加重； （3）失眠； （4）恶心或呕吐； （5）一过性的视、触、或听幻觉、或错觉； （6）精神运动性激越；
有无合并焦虑和其他精神障碍
视觉、听觉及触觉
酒精戒断综合征案例分析.优秀精选PPT
个人史：出生于上东并长于当地，来绍5年，否认疫水疫源接触史，否
认放射物，毒物接触史，嗜好烟酒，家庭关系和睦。
婚育史：25岁结婚，育有2儿1女，体健，妻子体健，夫妻关系和睦。
家族史：父母故（死因不详），有1兄1妹，体健，否认家族遗传病史
及类似病史。
入院护理评估
T37.3℃ P96次／分 R20次／分BP100／76mmHg 神志清，情绪稳定，呼吸平稳,偶有咳痰,咳白色粘痰 ,右胸压痛阳性，胸廓挤压征阳性，未闻及骨擦音， 双肺听诊呼吸音可，未闻及干湿啰音，腹平软，肝 脾未及。右肩压痛，肿胀,畸形，活动受限，右肘、 右手感觉活动可，指端血运良好。
与酒精戒断引起谵妄有关
疼痛
与骨折有关
躯体活动障碍
与骨折疼痛有关
潜在并发症
肌萎缩、关节僵硬
气体交换受损
措施：
目标：患者呼吸功能得到
恢复或改善
吸氧：3L/min吸入
体位：取半卧位，以使膈 肌下降，有利呼吸
指导患者练习腹式深呼吸、缩唇呼吸及有 效咳痰的方法，锻炼肺功能，促进肺复张
鼓励病人咳嗽咳痰，多饮水，加强营养
5.30患者胡言乱语症状基本消失，病情稳定. 6.4患者
在全麻下行右锁骨骨折、肩胛骨骨折切复内固定术，
现患者伤口敷料干燥,生命体征稳定,肝功指标好转,继
续抗炎化痰接骨治疗.肺部CT复查无进行性发展。
气体交换受损
与胸腔积气积液导致胸廓
活动受限和肺萎缩有关
记忆力障碍
酒精戒断有关
主要 护理
问题
有受伤 的危险
右肩胛 骨骨折
诊断
右3、4、 5、6肋 骨骨折
右锁骨 骨折
右侧气 胸
补充诊断：创伤性湿肺、酒精戒断综合征
认放射物，毒物接触史，嗜好烟酒，家庭关系和睦。
婚育史：25岁结婚，育有2儿1女，体健，妻子体健，夫妻关系和睦。
家族史：父母故（死因不详），有1兄1妹，体健，否认家族遗传病史
及类似病史。
入院护理评估
T37.3℃ P96次／分 R20次／分BP100／76mmHg 神志清，情绪稳定，呼吸平稳,偶有咳痰,咳白色粘痰 ,右胸压痛阳性，胸廓挤压征阳性，未闻及骨擦音， 双肺听诊呼吸音可，未闻及干湿啰音，腹平软，肝 脾未及。右肩压痛，肿胀,畸形，活动受限，右肘、 右手感觉活动可，指端血运良好。
与酒精戒断引起谵妄有关
疼痛
与骨折有关
躯体活动障碍
与骨折疼痛有关
潜在并发症
肌萎缩、关节僵硬
气体交换受损
措施：
目标：患者呼吸功能得到
恢复或改善
吸氧：3L/min吸入
体位：取半卧位，以使膈 肌下降，有利呼吸
指导患者练习腹式深呼吸、缩唇呼吸及有 效咳痰的方法，锻炼肺功能，促进肺复张
鼓励病人咳嗽咳痰，多饮水，加强营养
5.30患者胡言乱语症状基本消失，病情稳定. 6.4患者
在全麻下行右锁骨骨折、肩胛骨骨折切复内固定术，
现患者伤口敷料干燥,生命体征稳定,肝功指标好转,继
续抗炎化痰接骨治疗.肺部CT复查无进行性发展。
气体交换受损
与胸腔积气积液导致胸廓
活动受限和肺萎缩有关
记忆力障碍
酒精戒断有关
主要 护理
问题
有受伤 的危险
右肩胛 骨骨折
诊断
右3、4、 5、6肋 骨骨折
右锁骨 骨折
右侧气 胸
补充诊断：创伤性湿肺、酒精戒断综合征
《酒精戒断综合征》课件
治疗方法
药物治疗
药物如苯二氮䓬类镇静剂、 抗抑郁药等可用于缓解症状 和促进戒酒。
心理治疗
心理治疗包括心理支持、认 知行为疗法和戒酒顾问服务 等，可帮助患者戒掉酒精并 建立健康的生活习惯。
康复计划和支持
康复计划通常结合药物治疗 和心理治疗，同时为患者提 供持续的支持和监测。
后续护理和预防
1
预防措施
《酒精戒断综合征》PPT 课件
为你详细介绍酒精戒断综合征的症状、诊断与评估、治疗方法以及后续护理 和预防措施。让我们一起了解这个重要戒断综合征是指由于 长期酗酒后突然停止或减 少酒精摄入导致的一系列 身体和心理症状。
症状
常见症状包括焦虑、抑郁、 颤抖、恶心、癫痫发作等， 严重者可能出现幻觉、惊 厥和谵妄等。
与酒精依赖的关系
酒精戒断综合征是酒精依 赖的一个可能后果，但并 非所有有酒精依赖的人都 会经历戒断症状。
诊断与评估
1 诊断标准
2 评估工具和方法
酒精戒断综合征的诊断需要符合特定的临 床标准，包括症状的出现频率和严重程度 等。
医生通常会使用问卷调查、体格检查、实 验室测试等工具来评估患者是否患有酒精 戒断综合征。
2
预防酒精戒断综合征的有效措施包括 提高公众意识、戒酒辅导和早期干预
等。
后续护理
酒精戒断综合征的后续护理包括定期 随访、心理支持和康复计划的继续实 施，以确保患者的稳定和康复。
酒精戒断综合症
其症状有轻有重：
轻度的心烦、失眠、颤抖
中重度的幻觉、抽搐及意识障碍
精选ppt
12
影响因素
➢个体的饮酒方式：如饮酒的速度与量 ➢饮酒的类型：高浓度酒比低浓度酒的戒断症状重 ➢年龄：年龄越大，症状越重 ➢既往的戒酒症状 ➢机体的状况 ➢精神状态
精选ppt
13
AWS发病机制
➢研究表明：较高剂量的乙醇会干扰中枢神经系统 （CNS）内某些神经元的激活过程，同时增强某些 神经元的抑制过程
精选ppt
21
AWS的实验室检测
➢脑电图：脑波频率减慢
➢脑脊液：无异常
➢脑CT：阴性 ➢血糖：低血糖罕见，正常血糖伴酮症酸中毒少见
➢血电解质：高血钠多于低血钠，大多数有低镁血症，约25%患者 的血钙及血钾降低
精选ppt
22
AWS的诊断
➢酒精依赖者，有以酒代饭史；
➢神经精神症状的出现与戒酒有关，再饮可使症状迅速消失；
➢动脉血pH值升高
精选ppt
16
AWS的临床表现
➢轻度的心烦、失眠、颤抖到中度的幻觉、抽搐，一般于停 酒后6～28小时内出现
➢重度的震颤、谵妄，多于末次饮酒后48～96小时出现
精选ppt
17
AWS的临床表现按症状出现时间和严重程度
一期 停酒后6～12小时出现
➢首先表现为双手震颤，然后出现烦躁，激越不安。震 颤多位粗大震颤，症状严重者可累及双侧整个上肢， 甚至累及躯干
➢戒断时血儿茶酚胺升高，引起周围B受体兴奋，增加肌肉收 缩速度，干扰了神经肌肉传递，加重了震颤
精选ppt
15
AWS发病机制 一些临床研究
➢酒滥用者的血钠、血钾及血钙水平有降低（各家结果出入较大）
轻度的心烦、失眠、颤抖
中重度的幻觉、抽搐及意识障碍
精选ppt
12
影响因素
➢个体的饮酒方式：如饮酒的速度与量 ➢饮酒的类型：高浓度酒比低浓度酒的戒断症状重 ➢年龄：年龄越大，症状越重 ➢既往的戒酒症状 ➢机体的状况 ➢精神状态
精选ppt
13
AWS发病机制
➢研究表明：较高剂量的乙醇会干扰中枢神经系统 （CNS）内某些神经元的激活过程，同时增强某些 神经元的抑制过程
精选ppt
21
AWS的实验室检测
➢脑电图：脑波频率减慢
➢脑脊液：无异常
➢脑CT：阴性 ➢血糖：低血糖罕见，正常血糖伴酮症酸中毒少见
➢血电解质：高血钠多于低血钠，大多数有低镁血症，约25%患者 的血钙及血钾降低
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22
AWS的诊断
➢酒精依赖者，有以酒代饭史；
➢神经精神症状的出现与戒酒有关，再饮可使症状迅速消失；
➢动脉血pH值升高
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16
AWS的临床表现
➢轻度的心烦、失眠、颤抖到中度的幻觉、抽搐，一般于停 酒后6～28小时内出现
➢重度的震颤、谵妄，多于末次饮酒后48～96小时出现
精选ppt
17
AWS的临床表现按症状出现时间和严重程度
一期 停酒后6～12小时出现
➢首先表现为双手震颤，然后出现烦躁，激越不安。震 颤多位粗大震颤，症状严重者可累及双侧整个上肢， 甚至累及躯干
➢戒断时血儿茶酚胺升高，引起周围B受体兴奋，增加肌肉收 缩速度，干扰了神经肌肉传递，加重了震颤
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15
AWS发病机制 一些临床研究
➢酒滥用者的血钠、血钾及血钙水平有降低（各家结果出入较大）
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加强观察：观察生命体征，有无气 促.呼吸困难.发绀和缺氧
指导患者练习腹式深呼吸、缩唇呼吸及有 效咳痰的方法，锻炼肺功能，促进肺复张
鼓励病人咳嗽咳痰，多饮水，加强营养
评价： 患者 呼吸 功能 得到 改善
有受伤的危险 目标：患者戒断状态得到
控制、无受伤发生
措施：
告知家属留陪，并对家属及留陪者进行宣 教，嘱其24h严密陪护，若有异常及时报告。
心电图：窦性心律。 B超：肝内光点细密， 左肾囊肿 CT：右侧气液胸,肺组 织压缩约25%左右。右 侧多发肋骨骨折。右侧 肩胛骨骨折，右侧锁骨 骨折。.颅脑CT平扫未 见明显异常；2.两侧乳 突及颅底未见明显骨折。
既往史
既往史：平素体健，否认“肝炎，肺结核”等传染病史，否认 “高血
压、糖尿病”等内科病史，否认“心脑、血管、肝、肾”等重大脏器损 伤史，否认外伤史，否认手术输血史，否认食物药物过敏史，预防接种 当地。
.与家属签病情告知知情书。 给予床栏防护、准备约束带，必要时予约束。 医护人员提高警惕加强巡视及安全护理。 移走病房里尖锐器械等不安全物品。
评价： 患者 目前 无意 外受 伤事 件
记忆力障碍
措施：
持续吸氧：3L/min吸入。
目标：患者能够记起以前
的事
按医嘱予以镇静剂，保证患者充足的睡眠。
动员家属与之积极交谈、沟通，让其家庭 所有成员都来呼唤他，刺激其记忆。
个人史：出生于上东并长于当地，来绍5年，否认疫水疫源接触史，否
认放射物，毒物接触史，嗜好烟酒，家庭关系和睦。
婚育史：25岁结婚，育有2儿1女，体健，妻子体健，夫妻关系和睦。
家族史：父母故（死因不详），有1兄1妹，体健，否认家族遗传病史
及类似病史。
入院护理评估
T37.3℃ P96次／分 R20次／分BP100／76mmHg 神志清，情绪稳定，呼吸平稳,偶有咳痰,咳白色粘痰 ,右胸压痛阳性，胸廓挤压征阳性，未闻及骨擦音， 双肺听诊呼吸音可，未闻及干湿啰音，腹平软，肝 脾未及。右肩压痛，肿胀,畸形，活动受限，右肘、 右手感觉活动可，指端血运良好。
医护人员多加关心患者，多加沟通，了解 病情发展状况，积极引导患者。
鼓励病人多饮水，加强营养。
评价： 患者 能够 回忆 之前 的事
疼痛
目标：病人疼痛能耐受
措施：
咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻疼痛。 肋骨固定带固定胸部。右上肢曲肘位手吊带固定于胸前
仔细评估患者疼痛评分,实施 无痛护理、按医嘱给予止痛药
右肩胛 骨骨折
诊断
右3、4、 5、6肋 骨骨折
右锁骨 骨折
右侧气 胸
补充诊断：创伤性湿肺、酒精戒断综合征
主要治疗
1
完善相关检查、抗炎止血化痰补液营养对症治疗
2
饮食给予清淡易消化
3
心理疏导
4
完善术前检查
5
择期手术
辅助检查
实验室检查
非实验室检查
血生化: 肝功异常， ALT 105.8U/L ,AST 370.9U/L,GGT 300.3U/L, LDH 340.7U/L,血脂高。 FBS 2.53mmol/L,后测全 天血糖谱正常。 血常规：血红蛋白113g ／L 尿隐血（+） 大便常规正常 甲状腺功能全套正常
评价：
保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼 痛加深。
患者诉 疼痛能 够忍受
转移注意力，可看电视，聊天等分散注意力。
疼痛评 分为2
分
保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听 取
患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。
躯体活动障碍
措施：
目标：病人卧床期间生活
需要得到满足
指导家属协助病人生活护理，如床上 洗漱、床上用餐，床上大小便等。
护理案例分享
骨科 手
目录页
CONTENTS PAGE
基本资 料
病史
治疗
入院护 理评估
病情进 主要护 相 • 管某某
性别年龄 • 男 56岁
民族婚姻 • 汉族 已婚
出生地 • 山东临沂
入院日期 • 2014年5月26日
主诉 • 右肩右胸疼痛畸形活动受限2小时
2021/1/8
精戒断反应。嘱：1、纠正电解质紊乱，2、夜间若 躁动明显，可予氯硝西泮片0.5mg口服。氟哌啶醇针
5mg qn im. 5.30患者胡言乱语症状基本消失，病情稳定. 6.4患者
在全麻下行右锁骨骨折、肩胛骨骨折切复内固定术， 现患者伤口敷料干燥,生命体征稳定,肝功指标好转,继 续抗炎化痰接骨治疗.肺部CT复查无进行性发展。
此处添加公司信息
3
病史
患者2小时前拾垃圾时不慎遭遇车 祸,致右肩、右胸疼痛，活动受限 被110送来我院就诊,当时无昏迷。 右肩压痛，畸形，活动受限，右 肘、右手感觉活动可，指端血运 良好。右胸廓塌陷，压痛，胸廓 挤压征阳性，心肺听诊无殊，腹 软，无压痛，神经系统检查阴性。 来我院X摄片报告“右锁骨骨折， 右肩胛骨骨折，右侧气胸，右第3、 4、5、6肋骨骨折”，急诊室胸外 科医师会诊认为暂无特殊处理。
5.28晚患者开始出现胡言乱语，查体：神志清，对答
尚可，命名障碍，查体不合作，双侧鼻唇沟对称，
伸舌居中，四肢肌力检查粗测可，双侧病理征阴性。 予改一级护理，心电监护，停5.29日手术，患者生命 体征稳定.请神经内科医师会诊后予以心肌酶谱、电 解质、血气分析，凝血谱、血浆D二聚体检查；头颅 CT检查。患者现肝功能异常，请消化科医师会诊认
为患者胡言乱语症状与肝功能异常关系不大。医嘱 予10％GS 250ml+谷胱甘肽针1.2 ivgtt qd护肝治疗。
患者家属诉患者既往无此症状，但患者受伤前每天 都会饮酒6-8两，有二十多年饮酒史。5.29血送检结 果回报： 钠、氯稍偏低。 D二聚体 DIC 3.71 ↑ ，余 无殊。请神经内科医师再次会诊 。诊断：谵妄，酒
将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。
教会病人及家属使用床头传呼器以便 及时呼叫护士，得到帮助。
锻炼患侧肢体，包括主动、被动 运动患侧上肢。
评价： 患者 基本 生活 得到 满足
气体交换受损
与胸腔积气积液导致胸廓
活动受限和肺萎缩有关
记忆力障碍
酒精戒断有关
主要 护理
问题
有受伤 的危险
与酒精戒断引起谵妄有关
疼痛
与骨折有关
躯体活动障碍
与骨折疼痛有关
潜在并发症
肌萎缩、关节僵硬
气体交换受损
措施：
目标：患者呼吸功能得到
恢复或改善
吸氧：3L/min吸入
体位：取半卧位，以使膈 肌下降，有利呼吸
指导患者练习腹式深呼吸、缩唇呼吸及有 效咳痰的方法，锻炼肺功能，促进肺复张
鼓励病人咳嗽咳痰，多饮水，加强营养
评价： 患者 呼吸 功能 得到 改善
有受伤的危险 目标：患者戒断状态得到
控制、无受伤发生
措施：
告知家属留陪，并对家属及留陪者进行宣 教，嘱其24h严密陪护，若有异常及时报告。
心电图：窦性心律。 B超：肝内光点细密， 左肾囊肿 CT：右侧气液胸,肺组 织压缩约25%左右。右 侧多发肋骨骨折。右侧 肩胛骨骨折，右侧锁骨 骨折。.颅脑CT平扫未 见明显异常；2.两侧乳 突及颅底未见明显骨折。
既往史
既往史：平素体健，否认“肝炎，肺结核”等传染病史，否认 “高血
压、糖尿病”等内科病史，否认“心脑、血管、肝、肾”等重大脏器损 伤史，否认外伤史，否认手术输血史，否认食物药物过敏史，预防接种 当地。
.与家属签病情告知知情书。 给予床栏防护、准备约束带，必要时予约束。 医护人员提高警惕加强巡视及安全护理。 移走病房里尖锐器械等不安全物品。
评价： 患者 目前 无意 外受 伤事 件
记忆力障碍
措施：
持续吸氧：3L/min吸入。
目标：患者能够记起以前
的事
按医嘱予以镇静剂，保证患者充足的睡眠。
动员家属与之积极交谈、沟通，让其家庭 所有成员都来呼唤他，刺激其记忆。
个人史：出生于上东并长于当地，来绍5年，否认疫水疫源接触史，否
认放射物，毒物接触史，嗜好烟酒，家庭关系和睦。
婚育史：25岁结婚，育有2儿1女，体健，妻子体健，夫妻关系和睦。
家族史：父母故（死因不详），有1兄1妹，体健，否认家族遗传病史
及类似病史。
入院护理评估
T37.3℃ P96次／分 R20次／分BP100／76mmHg 神志清，情绪稳定，呼吸平稳,偶有咳痰,咳白色粘痰 ,右胸压痛阳性，胸廓挤压征阳性，未闻及骨擦音， 双肺听诊呼吸音可，未闻及干湿啰音，腹平软，肝 脾未及。右肩压痛，肿胀,畸形，活动受限，右肘、 右手感觉活动可，指端血运良好。
医护人员多加关心患者，多加沟通，了解 病情发展状况，积极引导患者。
鼓励病人多饮水，加强营养。
评价： 患者 能够 回忆 之前 的事
疼痛
目标：病人疼痛能耐受
措施：
咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻疼痛。 肋骨固定带固定胸部。右上肢曲肘位手吊带固定于胸前
仔细评估患者疼痛评分,实施 无痛护理、按医嘱给予止痛药
右肩胛 骨骨折
诊断
右3、4、 5、6肋 骨骨折
右锁骨 骨折
右侧气 胸
补充诊断：创伤性湿肺、酒精戒断综合征
主要治疗
1
完善相关检查、抗炎止血化痰补液营养对症治疗
2
饮食给予清淡易消化
3
心理疏导
4
完善术前检查
5
择期手术
辅助检查
实验室检查
非实验室检查
血生化: 肝功异常， ALT 105.8U/L ,AST 370.9U/L,GGT 300.3U/L, LDH 340.7U/L,血脂高。 FBS 2.53mmol/L,后测全 天血糖谱正常。 血常规：血红蛋白113g ／L 尿隐血（+） 大便常规正常 甲状腺功能全套正常
评价：
保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼 痛加深。
患者诉 疼痛能 够忍受
转移注意力，可看电视，聊天等分散注意力。
疼痛评 分为2
分
保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听 取
患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。
躯体活动障碍
措施：
目标：病人卧床期间生活
需要得到满足
指导家属协助病人生活护理，如床上 洗漱、床上用餐，床上大小便等。
护理案例分享
骨科 手
目录页
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基本资 料
病史
治疗
入院护 理评估
病情进 主要护 相 • 管某某
性别年龄 • 男 56岁
民族婚姻 • 汉族 已婚
出生地 • 山东临沂
入院日期 • 2014年5月26日
主诉 • 右肩右胸疼痛畸形活动受限2小时
2021/1/8
精戒断反应。嘱：1、纠正电解质紊乱，2、夜间若 躁动明显，可予氯硝西泮片0.5mg口服。氟哌啶醇针
5mg qn im. 5.30患者胡言乱语症状基本消失，病情稳定. 6.4患者
在全麻下行右锁骨骨折、肩胛骨骨折切复内固定术， 现患者伤口敷料干燥,生命体征稳定,肝功指标好转,继 续抗炎化痰接骨治疗.肺部CT复查无进行性发展。
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3
病史
患者2小时前拾垃圾时不慎遭遇车 祸,致右肩、右胸疼痛，活动受限 被110送来我院就诊,当时无昏迷。 右肩压痛，畸形，活动受限，右 肘、右手感觉活动可，指端血运 良好。右胸廓塌陷，压痛，胸廓 挤压征阳性，心肺听诊无殊，腹 软，无压痛，神经系统检查阴性。 来我院X摄片报告“右锁骨骨折， 右肩胛骨骨折，右侧气胸，右第3、 4、5、6肋骨骨折”，急诊室胸外 科医师会诊认为暂无特殊处理。
5.28晚患者开始出现胡言乱语，查体：神志清，对答
尚可，命名障碍，查体不合作，双侧鼻唇沟对称，
伸舌居中，四肢肌力检查粗测可，双侧病理征阴性。 予改一级护理，心电监护，停5.29日手术，患者生命 体征稳定.请神经内科医师会诊后予以心肌酶谱、电 解质、血气分析，凝血谱、血浆D二聚体检查；头颅 CT检查。患者现肝功能异常，请消化科医师会诊认
为患者胡言乱语症状与肝功能异常关系不大。医嘱 予10％GS 250ml+谷胱甘肽针1.2 ivgtt qd护肝治疗。
患者家属诉患者既往无此症状，但患者受伤前每天 都会饮酒6-8两，有二十多年饮酒史。5.29血送检结 果回报： 钠、氯稍偏低。 D二聚体 DIC 3.71 ↑ ，余 无殊。请神经内科医师再次会诊 。诊断：谵妄，酒
将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。
教会病人及家属使用床头传呼器以便 及时呼叫护士，得到帮助。
锻炼患侧肢体，包括主动、被动 运动患侧上肢。
评价： 患者 基本 生活 得到 满足
气体交换受损
与胸腔积气积液导致胸廓
活动受限和肺萎缩有关
记忆力障碍
酒精戒断有关
主要 护理
问题
有受伤 的危险
与酒精戒断引起谵妄有关
疼痛
与骨折有关
躯体活动障碍
与骨折疼痛有关
潜在并发症
肌萎缩、关节僵硬
气体交换受损
措施：
目标：患者呼吸功能得到
恢复或改善
吸氧：3L/min吸入
体位：取半卧位，以使膈 肌下降，有利呼吸