教师资格认定申请表(样表)7页
说明：“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
附件
教师资格认定申请表
报名
号：
注：本表由教育部监制。
由教师资格认定机构用A4 纸打印，一式两份。
一份存入申请人人
事档案，一份由认定机构归档保存。
说明： 1. 即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。
本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
2.体检表所有项目申请人均须检查(怀孕可不做胸透但要附怀孕化验单)；
3.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论；
4.参加体检者，检查当日须空腹；
5.相片处加盖主管此项工作部门公章；
6.体检表正反打印。
一、基本情况。
教师资格认证申请表参加教育教学实习三个月以上，接受实习的.中小学开出证明和学校实习鉴定各一份(实习专业应对口，实习单位原则上本科生、教育硕士生应为中学;专科生应为初中或小学;中师生应为小学;职教本科生应为中职学校。
如有特殊情况，由申请人所在学校向教师资格认定机构报告情况，酌情处理。
但参与“国培计划”，统一安排顶岗实习的本科生实习学段和专业不在此限。
【一】教师资格认定申请表样本姓名王X X性别男2寸近期正面免冠照片民族汉族政治面貌共青团员出生日期(1990.10.11)与身份证一致出生地毕业学校台州学院所学专业汉语言文学最高学位学士或（无）最高学历大学本科或(大学专科) 现从事职业学生专业技术职务无通讯地址XX学院人文学院邮编联系电话电子邮箱地址按个人实际情况写申请任教学科（课程）语文身份证号码3326219911136本人简历时间单位职务证明人2005.9.1－2008.7.1. ╳╳中学（初中）李某2008.9.1－2011.7.1. ╳╳中学（高中）叶某2011.9－至今XX学院杨某填表说明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。
二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。
三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。
四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。
五“现从事职业栏”按国家规范要求填写(如公务员、医生、工人、农民、军人等)。
六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1、取得过教师资格2、被撤销过教师资格3、其他需要说明的情况七、本表一式二份，及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格专家审查委员会和认定机构填写。
承诺书本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。
如果所提交的信息及申请材料不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。
本人签名：王X X20XX年X 月XX 日思想品德鉴定意见身体和健康状况修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况普通话水平一乙、二甲或二乙（请根据个人情况选择填写）教育教学能力测试结果面试组长(签名)试讲组长(签名)教师资格认定专家审查委员会审查意见公章年月日教师资格认定机构意见公章年月日教师资格证书号码备注教师资格认定申请表姓名王 X X工作单位无户籍所在地按本人实际情况填写教师资格认证申请表申请资格种类高级中学教师资格班级/学号11中文教育1 / 1126010016填表日期按实际填写时间填写中华人民共和国教育部监制【二】教师资格证书补发换发申请表姓名性别本人正面二寸免冠照片民族出生年月资格种类任教学科身份证件类型身份证件号码原发证机关证书编号原发证时间申请事由□证书遗失需补发请注明刊登遗失声明的报刊名称、日期和版面：□证书损毁影响使用需换发申请人承诺以上信息准确，情况属实。
附件一：
教师资格认定申请表
姓名
工作单位
户籍所在地
申请资格种类
填表日期
中华人民共和国教育部监制
填表说明
一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。
二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。
三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。
四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。
五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。
六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：
1、取得过某种教师资格
2、被撤销过教师资格
3、其他需要说明的情况
七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二面
由资格认定评议委员会和认定机构填写。
附件二：
申请人思想品德鉴定表
本表由中华人民共和国教育部监制
附：认定机关联系电话：
说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）
2、“编号”由教师资格认定机关填写
3、填写字迹应该端正、规范。
4、本表必须据实填写。
