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四川省教师资格申请人员体格检查表
1.以上内容由受检者如实填写。
2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。
3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
查体部分：
一、内科
血压：mmHg 心率：次/分
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
医师签名二、外科
身高：Cm 体重：Kg
浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
外生殖器
其他
医师签名：
三、五官科：
1、眼：
裸眼视力：右左
矫正视力：右矫正度数左矫正度数
色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄2、耳：
听力：右米左米
耳疾
3、鼻：
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常：口吃：
医师签名：化验检查
血常规小便常规
血糖：总胆红素：
肝功：ALT AST
总蛋白：白蛋白：
肾功：尿素氮肌肝：
1、心电图
医师签名：2、B超
医师签名：3、胸部X光片
医师签名：
4、其他
医师签名：
体检结论：
负责医师签名：体检医院意见：
体检医院盖章
年月日。
申讨教师资格人员体检表（中小学、中职）
身份证号码
姓名
主检医师建
议：
性别出生年代
一寸照片
既往
1.肝炎
2.结核
3.皮肤病
4.性流传性疾
病5.精神病6.其余：
病史
受检者确认署名：署名：
裸眼右：改正右：改正度
数检查者
视力左：视力左：改正度数
眼彩色图案及彩色数码检
查：检查者
色觉检查图名
称：
科色觉检查
单色辨别能力检查：（色觉异样者查
此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）眼病
血压/kpa 检查者
内
发育状况心脏及血管
呼吸系统神经系统
科
腹部器官肝脾肾其余
身高厘米体重千克颈部外皮肤
科脊柱
其余
耳听力左耳米
鼻嗅觉
喉耳鼻咽喉
口唇腭
腔牙齿（齿缺失———科其余
胸部透视
肝
脏
功
能
主检医师建议：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师署名：
2.署名：年月日（医院盖印）
3.说明：1.“既往病史”一栏，申请人一定照实填写，如发现有隐瞒严大病史，不切合认定条件者，即便获得资格，一经发现回收认定资格。
4.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原由。
使用说明为了更好地方便您的理解和使用，发挥本文档的价值，请在使用本模版之前仔细阅读以下说明：本模版为根据一般情况制定或编写的常规模版；使用过程中请根据结合您的客观实际情况作出必要的修改和完善；本文档为word格式，您可以放心修改使用。
希望本文档能够对您有所帮助！！！感谢使用附4教师资格申请人员体格检查表1. 以上内容由受检者如实填写。
2.填表请用蓝或黑色钢笔,字迹清楚。
3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
查体部分：一、内科血压: mmHg ﻩ心率：ﻩ次/分营养状况心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它ﻩﻩﻩﻩﻩﻩ医师签名二、外科身高:公分体重:公斤浅表淋巴脊柱四肢关节平趾足皮肤颈部外生殖器其他ﻩﻩﻩﻩﻩ医师签名:三、五官科:1、眼:裸眼视力:右左矫正视力：右矫正数左矫正数色觉检查:彩色图案及编码ﻩﻩ单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄２、耳：听力: 右米左米耳疾3、鼻：嗅觉:鼻及鼻窦疾病４、其他外貌异常ﻩﻩﻩﻩ口吃ﻩﻩﻩﻩﻩﻩﻩ医师签名:化验检查血常规小便常规血糖: 总胆红素:肝功:ALTﻩﻩAＳT总蛋白:白蛋白:两对半肾功：尿素氮肌肝:1、心电图医师签名: 2、Ｂ超医师签名: 3、胸部X光片医师签名: ４、其他医师签名：体检结论:负责医师签名：体检医院意见：体检医院盖章年月日。
湖南省教师资格认定体检表
姓名
工作单位
户籍所在地
申请资格种类
填表日期
湖南省教育厅监制
说明
一、体检在相应的教师资格认定机构指定的县级以上医院进行，并必须包括传染病和精神病史等工程。
高等学校教师资格认定体检由拟聘任教学校统一组织在市州以上医院进行。
二、申请认定幼儿园和小学教师资格的，参照?中等师范学校招生体检标准?的有关规定执行；申请认定初级中学及其以上教师资格的，参照?高等师范学校招生体检标准?的有关规定执行。
、
三、承当体检的医院应当根据上述标准，对被检人员做出合格或不合格的结论
第号
年月日。
年 月 日湖 南 省 教 师资 格 认 定 体 检 表姓 名工 作 单 位 户 籍 所 在 地 申请资格种类 填 表 日 期湖南省教育厅监制医师意见：血 压 毫米汞柱 脉搏 发 育 及 营养状况 内神 经 及精神 肺 及 呼吸道 心 脏 及血管科其他签字：贴肝功能化验单化验检查化验员(签章)：胸部爱克斯线 透 视医师(签章)：其他检查检查结论负责医师(签章)： 医院盖章备 考腹 器部官肝 脾说明一、体检在相应的教师资格认定机构指定的县级以上医院进行，并必须包括传染病和精神病史等项目。
高等学校教师资格认定体检由拟聘任教学校统一组织在市州以上医院进行。
二、申请认定幼儿园和小学教师资格的，参照《中等师范学校招生体检标准》的有关规定执行；申请认定初级中学及其以上教师资格的，参照《高等师范学校招生体检标准》的有关规定执行。
、三、承担体检的医院应当根据上述标准，对被检人员做出合格或不合格的结论姓名出生年月最高学历现住所及通讯地址既往病史家族病史视力眼五官科外科耳鼻砂眼听力嗅觉咽喉齿其他龋齿身高体重淋巴四肢泌尿生殖器疝cmkg性别婚否民族身份证号职业籍贯矫正右视力左其他眼疾耳疾鼻及鼻窦疾病唇腭缺齿胸围呼吸差甲状腺关节肛门其他第号半身脱帽正面相片医院骑缝章医师意见：签字：医师意见：签字：皮肤脊柱平嗻足口吃齿槽脓漏公尺公尺cmcm辩色力右左右左右左。
教师资格证体检表
**市教师资格认定体检专用表
第号
姓性出生民职一寸名别年月族业正面单免冠现住所位彩色照片既往病史
以上所列各项由申请人本人填写
体身高厘米公斤胸围厘米重外
淋巴皮肤
脊柱四肢
泌尿甲状腺生殖器
其他
科医生签字: 意见
血压毫米汞柱脉搏每分钟内
心脏血肺呼管系统吸道
精神及腹腔神经脏器
其他
医生科签字: 意见
胸部透视心电
医生签字: 医生签字:
注:此表须正反面打印
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右右右视矫正眼眼色觉五力视力疾左左左右公尺听耳耳疾力左公尺嗅鼻官鼻觉疾口咽喉其他吃医生科签字: 意见
B超医生签字:
丙氨酸氨
化基转移酶医生签字: (ALT)
验血常规医生签字:
检
尿常规医生签字:
查
主检医师结论体检医疗单位意见(盖章)
签名: 年月日
年月日
复审结论
签名:
年月日
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