颅脑损伤并发应激性溃疡

颅脑损伤（TBI）在平时和占时均常见，仅次于四肢伤，平时主要因交通事故、坠落、跌倒所致，战时则多因火器伤造成。

外力造成颅脑损伤的方式有直接损伤和间接损伤，直接损伤是暴力直接作用于头部引起的损伤，间接损伤是暴力作用于身体其他部位，然后传导至头部所造成的损伤。

06版《临床诊疗指南-神经外科学分册》将结合患者损伤类型、伤后昏迷时间、神经系统阳性体征、格拉斯哥评分将颅脑损伤分为轻型（Ⅰ级）、中型（Ⅱ级）、重型（Ⅲ级）。

程晓斌[1]对轻型颅脑损伤进行分类，将GCS15分、无放射学阳性征者称为I型轻型颅脑伤,而将GCS13或14分、及GCS15分并有早期放射学征阳性者称为II 型轻型颅脑伤，其研究表明，II型轻型颅脑伤需神经外科处理的可能性明显较高,而预后较差,建议引起医生的重视。

应激性溃疡（stressulcer，SU）是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道粘膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。

应激性溃疡是TBI的常见并发症，严重颅脑外伤为应激源诱发的SU称为Cushing溃疡。

有效防治SU，能够增加TBI患者的生存率。

1应激性溃疡的临床表现及诊断[2, 3]1.1临床表现1.1.1临床特征（1）SRMD多继发于原发病发生后的3~5d内，少数可延至2周；（2）通常无明显的前驱症状，临床表现主要是上腹痛或反酸；（3）部分病人可表现为上消化道出血、呕血和（或）黑便，重者可出现失血性休克。

1.1.2内镜所见（1）病变多见于胃体和胃窦部，也可见于食管、十二指肠及空肠；（2）典型内镜表现为多发性黏膜糜烂或溃疡，深度可至黏膜下、肌层甚至浆膜层。

1.1.3实验室检查（1）胃液或粪便潜血阳性；（2）如血红蛋白值降低>20g/L或红细胞压积4h内下降10%，提示有活动性出血。

1.2诊断有应激源相关病史及相关危险因素、在原发病后2周内出现上消化道出血症状、体征及相关实验室检查异常，即可拟诊SU；如内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在，即可确诊SU。

2发病机制2.1西医机制2.1.1胃黏膜防御机能减低2.1.2胃黏膜损伤因子增强：胃酸、胃蛋白酶原以及其他炎症介质分泌增多。

2.1.3神经内分泌失调：下丘脑、室旁核、边缘系统是应激反应的整合中枢，促甲状腺激素释放激素、5-羟色胺、儿茶酚胺等可能介导了SU的发生。

2.2中医病机[4-6]SU属于中医学吐血、呕血、便血、胃痛、腹痛等范畴。

根据对中医基础理论的认识并结合临床实际观察结果,SU发生与气滞、血瘀、痰热、瘀热有着密切联系。

颅脑外伤之后，脑络受损，生为瘀血，继而引发全身气血逆乱，气机升降失常，脏腑失调，脾气不升，胃气不降，内蕴化热，烧灼脉络，血溢脉外。

外伤导致出血，日久气血亏虚，加之外伤导致情志失调，日久伤脾，脾失健运，水液失于输步，化生为痰；气血化生不足，气虚无以运血，终致气滞血瘀。

气滞及瘀血均可导致胃痛。

以上体现了SU虚实夹杂的特点。

实证病机：外伤-气血逆乱-血脉瘀滞-气血运行受阻（不通则痛：胃痛）-血不循经，溢于脉外（胃出血）-生为瘀血-郁久化热-加重出血。

气滞血瘀证、瘀热互结证虚证病机：过度惊吓、外伤出血-气血亏耗-气虚、气滞-血瘀（胃痛）气血两虚证、气虚血瘀证。

3治疗3.1西医治疗3.1.2预防质子泵抑制剂（PPI）、组胺-2受体拮抗剂（H2RA）、抗酸药、胃黏膜保护剂3.1.3并发出血治疗积极治疗原发病的同时积极的止血措施。

（1）迅速补液，维持血容量；（2）提高胃内PH值；（3）内、外科止血；（4）抗溃疡。

3.2中医治疗3.2.1中药及中药制剂陈锐娥[7]等研究黄连吴茱萸药对配伍的方剂，传统中医常用其治疗湿热蕴于肝胆、脾胃及大肠所致的各种病症，经历代医家证实其临床疗效确切。

现代研究显示，该药对的药理作用广泛，具有良好的抗肿瘤、镇痛、抑菌及抗炎活性，对应激性溃疡、功能性消化不良、慢性结肠炎等均有良好的疗效。

应激性溃疡常用的方剂为左金丸。

李冲[8]等研究参七白及汤（人参15g，阿胶15g(烊化)，三七10g(打碎先煎)，白及30g，生地黄30g，侧柏叶炭9g，冬瓜子12g，茜草12g，血余炭5g(研末)，鲜白茅根50g，大黄10g，海螵蛸10g）对应激性溃疡的疗效，监测胃液潜血和胃液pH，检测血红蛋白,红细胞数,红细胞压积及大便潜血情况，检测血浆内皮素水平(ET-1)和胃泌素水平,记录腹胀、腹泻及胃潴留发生情况。

结果显示参七白及汤能降低SU患者ET-1和胃泌素水平,升高胃液pH值,促进胃肠功能,减少不良反应发生,提高临床疗效。

赖跃进等[9, 10]精选生大黄、白及、田七等中药制成糊剂治疗应激性溃疡，对照组予法莫替丁口服，监测胃液潜血试验和胃液p H ,血红蛋白( H b ) ,血红细胞数( R B C ) , 红细胞压积( H C V ) ,大便潜血试验，连续观察7天，观察应激性溃疡出血率及胃液p H 的变化。

结果显示，此糊剂能够有效降低应激性溃疡出血率，提高胃液PH值。

赵智宏[11]用新订乌贝散（乌贼骨、贝母、白及、砂仁、肉桂、沉香、甘草）治疗消化性溃疡，对照组予雷尼替丁口服，结果表明新订乌贝散对症状改善、溃疡病灶愈合情况均优于雷尼替丁组。

3.2.2 针刺Wang ZH[12]比较合募配穴、俞募配穴对胃病的治疗效果，结果显示合募配穴更适用于急性疾病，发热性疾病和脏腑的疾病，俞募配穴更适用于慢性胃溃疡，其中，合募配穴（中脘CV 12、足三里ST 36）对预防和治疗应激性胃溃疡的效果可靠。

Han YJ[13]观察针刺足三里、中脘、内关对应激性溃疡大鼠的疗效，结果显示，针刺能提高胃肠蠕动率，降低胃黏膜溃疡指数，降低血浆中β-内啡肽含量，提高下丘脑中β-内啡肽含量，促进胃黏膜损伤修复，改善胃肠功能。

黄艾[14]观察电针足阳明胃经对应激性溃疡大鼠的疗效，观察组选取四白、梁门、足三里穴，对照经脉取足少阳经同水平段上的阳白、日月、阳陵泉，比较胃黏膜损伤指数、胃黏膜血流量、胃黏膜损伤大鼠胃黏膜组织形态学比较，结果显示电针足阳明胃经组均优于对照组。

Shi JJ[15]观察电针足三里对应激性溃疡大鼠的疗效，检测胃黏膜溃疡指数和胃黏膜组织血栓素B2含量，结果显示电针足三里能有效降低胃黏膜溃疡指数及胃黏膜组织血栓素B2含量，减轻胃黏膜损伤。

Qin M[16]研究表明电针足三里能有效防止胃黏膜受高湿热刺激伤害，抑制胃黏膜损伤。

3.2.3 艾灸易受乡等[17-19]艾灸足三里、梁门穴，观察对应激性溃疡大鼠胃黏膜细胞凋亡的干预作用。

研究显示预先艾灸足三里、梁门穴可显著降低随后的应激性胃黏膜损伤指数, 降低胃黏膜ET和血浆DA含量, 增加胃黏膜血流量, 降低胃黏膜细胞凋亡指数，保护胃黏膜，且作用优于艾灸非穴位组。

Yang ZB[20]艾灸胃经穴位梁门、足三里与非经穴（原穴位旁横向1cm），比较两组在在光镜下观察胃黏膜的形态变化，检测胃黏膜相关标记蛋白表达差异，证明艾灸梁门、足三里可以有效修复胃黏膜损伤，调节胃粘膜细胞相关标记蛋白。

3.2.4 穴位埋线潘文斌予四合汤（高良姜、制香附、蒲黄各6～10g，百合、丹参各30g，檀香(后下)、砂仁(后下)各6g，五灵脂(包煎)、乌药各9～12g）配合穴位埋线治疗消化性溃疡。

穴位埋线治疗，取穴：中脘，双侧脾俞、胃俞、足三里。

对照组克拉霉素、阿莫西林、奥美拉唑予三联疗法，结果显示四合汤配合穴位埋线组治愈率及总有效率均优于西药组。

3.2.5 耳穴贴压郑丽维[21]取耳穴：十二指肠、脾、胃、交感、神门、皮质下，检测血清胃泌素含量、观察消化性溃疡疾病量表积分及胃镜下胃黏膜形态，证明能有效降低血清胃泌素，消化性溃疡疾病量表积分显著提高，胃镜下溃疡面愈合较好。

4 疗效评价4.1中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准吐血的疗效评定[001.9-94 Z Y T. 中医病证诊断疗效标准[S][D]. , 1994.]治愈：吐血控制，症状消失，大便隐血试验连续3次转阴，血色素正常，X线或内窥镜检查正常。

好转：吐血量明显减少，症状改善。

未愈：吐血，及其他症状无变化。

4.2危重病监护治疗学[M]. 北京医科大学, 中国协和医科大学联合出版社, 1996.临床治愈:引流胃液无咖啡色或血性液体，胃液潜血(OB)试验在开始治疗24 h转阴或由++++变为+ ;显效:胃液OB 试验在开始治疗48 h 内转阴或由++++变为+ 或+++变为－或+ ;有效:胃液OB 试验在开始治疗72 h 内转阴或由+++变为+或++++变为++;无效:未达到有效标准者。

如在72 h时后出血情况加重，改用其他治疗方案，则视为无效。

References[1] 程晓斌, 姚元章, 简华刚, 黄显凯, 邓志隆. 轻型颅脑损伤分型初探. 中华神经外科杂志. 2001. 17(3):165-167.[2] 应激性溃疡防治专家建议（2015版）. 中华医学杂志. 2015. 0(20): 1555-1557.[3] 应激性黏膜病变预防与治疗——中国普通外科专家共识（2015）. 中国实用外科杂志. 2015. 35(7):728-730.[4] 张丹, 周海平, 朱敏. 急性脑血管疾病并发应激性溃疡及其中医辨证分型的探讨. 中西医结合实用临床急救. 1999. (02): 38-41.[5] 凌江红, 黄李平, 黄熙等. 颅脑损伤中医诊疗方案. 中医杂志. 2015. (10): 836-840.[6] 谢天一, 沈锦, 农云凤, 凌江红. 颅脑损伤中医证候的聚类分析研究. 时珍国医国药. 2014. (05):1267-1269.[7] 陈锐娥, 胡杨洋, 王胜鹏, 陈美婉, 王一涛. 中药药对的系统研究(Ⅳ)——黄连吴茱萸药对研究. 世界科学技术(中医药现代化). 2012. (02): 1334-1341.[8] 李冲, 王艳芳, 丁长霞. 参七白及汤配合西药治疗急性脑卒中后应激性溃疡. 中国实验方剂学杂志.2013. (12): 297-299.[9] 赖跃进, 罗洪勇, 覃进等. 泻胃化瘀止血糊剂治疗应激性溃疡出血101例. 中国中西医结合杂志.2005. (02): 165-166.[10] 赖跃进, 罗洪勇, 覃进等. 泻胃化瘀止血糊剂预防应激性溃疡出血的临床观察. 中国中西医结合杂志.2010. (04): 440-441.[11] 赵智宏, 马兴婷, 段红霞. 54例中医治疗消化性溃疡的效果分析. 时珍国医国药. 2012. (08):2078-2079.[12] Wang ZH, Zhang JJ, Wang FC. [Effect of different acupoint prescriptions on prevention and treatment ofstress gastric ulcer]. Zhongguo Zhen Jiu. 2014. 34(2): 149-51.[13] Han YJ, Dai WW, Peng L, Zhou L, Ma HF. [Effect of acupuncture on contents of beta-endorphin in theplasma and hypothalamus in rats with stress-induced gastric mucosal injury]. Zhen Ci Yan Jiu. 2011. 36(5):341-6.[14] 黄艾, 阳仁达, 严洁等. 电针对应激性胃黏膜损伤大鼠UI、GMBF及胃黏膜形态学的影响. 中国中医基础医学杂志. 2006. (08): 637-639.[15] Shi JJ, Huang LF. [Effects of transcutaneous electrical acupoint stimulation of "Zusanli" (ST 36) on gastricmucosal injury in exercise stress-induced gastric ulcer rats]. Zhen Ci Yan Jiu. 2013. 38(3): 181-5.[16] Qin M, Rao ZR, Wang JJ, et al. [Influence of intrathecal injection of fluorocitrate on the protective effect ofelectroacupuncture on gastric mucosa in high humid heat stress rats]. Zhen Ci Yan Jiu. 2007. 32(3): 158-62.[17] 易受乡, 彭艳, 常小荣, 彭娜, 严洁, 林亚平. 艾灸足三里、梁门穴对应激性溃疡大鼠胃黏膜细胞凋亡的干预作用. 世界华人消化杂志. 2006. (33): 3163-3168.[18] Chang XR, Peng L, Yi SX, Peng Y, Yan J. Association of high expression in rat gastric mucosal heat shockprotein 70 induced by moxibustion pretreatment with protection against stress injury. World J Gastroenterol.2007. 13(32): 4355-9.[19] Yi SX, Peng Y, Chang XR, Peng N, Yan J, Lin YP. Effect of pre-moxibustion on apoptosis and proliferationof gastric mucosa cells. World J Gastroenterol. 2007. 13(15): 2174-8.[20] Yang ZB, Wang CG, Gong A, Xie YF, Liu Q, Yang Q. [Regulation of moxibustion for expression of gastricmucosa cell-related marker protein in rats with acute gastric ulcer]. Zhongguo Zhen Jiu. 2013. 33(11): 1017-21.[21] 郑丽维, 周宁, 林瑜, 郑建洵, 黄惠榕, 卢爱华. 耳穴贴压应用于十二指肠球部溃疡患者的效果评价.中华护理杂志. 2012. (11): 1020-1022.。