印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知

江门市人民政府文件江府［2010］16号印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知各市、区人民政府，市各单位：《江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法》业经市政府十三届六十八次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

执行中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。

江门市人民政府二○一○年六月二十九日江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为加快建立我市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）制度，努力促进医疗保障制度“全民覆盖、人人享有”，共享经济社会发展成果，根据国家和省有关法规政策规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条城乡医保实施范围和对象是除城镇职工基本医疗保险制度（含国家公务员医疗补助，以下简称职工医保）和企业离休干部医疗保障制度（含二等乙级以上革命伤残军人，以下简称离休医疗保障）覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民（以下简称城乡居民），包括：（一）除按规定参加职工医保和离休医疗保障之外的本市户籍城乡居民；（二）非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生，以下简称大学生）、中职技校（含民办中职技校）接受全日制教育的学生。

按本办法参加城乡医保的城乡居民简称“参保人”。

第三条城乡医保遵循下列原则：（一）以人为本、统筹城乡发展的原则；（二）低水平、广覆盖，以收定支、收支平衡、略有节余的原则；（三）筹资及保障水平与社会经济发展水平各方面承受能力相适应的原则；（四）个人缴费与政府补助相结合，权利与义务相对应，缴费与待遇水平相挂钩的原则；（五）政府主导和城乡居民参与相结合的原则；（六）属地管理的原则。

第四条城乡医保实行统一政策、统一核算、分账管理，基金缺口统一调剂，收缴和待遇给付分级负责的市级统筹管理模式。

第五条城乡医保制度包括住院统筹、普通门诊统筹、特定病种门诊补助。

第六条市政府对城乡医保工作负总责，各市、区政府对本辖区实施城乡医保工作负责，将城乡医保工作列入当地经济社会发展规划和年度工作计划，并落实城乡医保经办服务所需的机构设臵及人员编制，人员和工作经费由当地财政预算安排。

县以上人民政府人力资源社会保障部门主管本行政区域内城乡医保工作，具体负责本办法组织实施。

各级社会保险基金管理局负责城乡医保基金管理和待遇支付。

各级社会保险经办机构管理办法待政府机构改革后另行研究制定。

卫生、食品药品监督管理部门应配合城乡医保制度改革，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，努力满足参保人医疗服务的基本需求，为城乡医保基金有序、安全运行提供基本保障。

宣传、机构编制、发展改革、财政、地税、审计、监察、教育、物价、民政、公安、计生、残联等部门，按各自职责，切实做好城乡医保管理服务工作，协同实施本办法。

乡（镇）政府、街道办事处负责辖区内城乡医保工作的组织实施。

各行政村、居委会负责辖区内城乡医保的宣传、发动和组织参保工作。

第二章基金筹集第七条建立城乡居民基本医疗保险统筹基金（以下简称城乡医保基金）。

城乡医保基金不设个人账户，主要用于参保人在保险期限内因疾病、意外事故以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠等发生的部分医疗费用。

第八条城乡医保基金的来源：（一）参保人个人缴费；（二）财政补助资金；（三）社会医疗救助基金（含城乡基本医疗救助金、残疾人就业保障基金补助的资金）；（四）基金利息收入；（五）其它收入。

第九条城乡医保基金筹集：（一）城乡居民按每人每年40元的标准缴费参保。

城乡医保社保年度为每年1月1日至12月31日。

（二）对参加城乡医保的参保人，由政府根据当年实际缴费人数按每人每年定额给予财政补助。

根据省、市有关规定，财政补助（中央、省财政补助除外）由各级财政按比例分担。

2011年，各级财政对蓬江区、江海区、新会区和鹤山市的参保人按每人每年200元的标准，对台山市、开平市和恩平市的参保人按每人每年150元的标准给予补助。

各级财政补助构成如下：1.中央财政补助全市参保人每人每年6元；2.省财政对台山市、恩平市参保农村居民每人每年补助72元，城镇居民每人每年补助61元；3.市本级财政对各市、区参保农村居民和城镇居民分别给予补助。

对蓬江区、江海区、新会区、开平市和鹤山市的农村居民按每人每年11元给予补助，对台山市和恩平市的农村居民按每人每年4元给予补助；对蓬江区、江海区的城镇居民按每人每年38.8元给予补助，对新会区、台山市、开平市、鹤山市和恩平市的城镇居民按每人每年2元给予补助。

4.除中央、省和市本级财政的补助外，余下部分由各市、区和镇（街道）两级财政负责，具体比例由各市、区政府确定。

大学生和中职技校学生参加城乡医保所需财政补助资金按照学校（含分校区）隶属关系，由同级财政负责安排。

第十条其他特定参保人缴费办法：（一）其他特定参保人范围及对象1.农村五保供养对象，低保对象，低收入家庭（指各市、区民政部门核发“低收入家庭证”的家庭）中60周岁以上的老年人；2.重度残疾人；3.转复退军人等优抚对象（江办发［2008］10号文规定的三类人员：第一类既享受低保救济又享受定恤定补的优抚对象；第二类为只享受低保救济的优抚对象；第三类为只享受定恤定补的优抚对象）；4.农村独生子女户和纯生二女结扎户（以下简称计生优待户）；5.非本地居民户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童。

（二）具体缴费办法1.符合本条第（一）项第1点至第3点规定的人员简称为困难居民，其城乡医保个人缴费部分由各市、区财政、城乡基本医疗救助金、残疾人就业保障基金按现行优惠政策给予补助，个人免缴费。

困难居民凭县级以上民政、残联出具的有关证明材料参保缴费。

2.对计生优待户的补助办法由各市、区根据当地实际另行制定。

如今后我市有新规定的，则按新规定执行。

3.非本地居民户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童可参照本办法参保，但个人缴费和财政补助（中央、省财政除外）均由个人承担。

第十一条鼓励有条件的农村集体经济组织，对本村居民参加城乡医保给予个人缴费补助。

属于用人单位职工供养直系亲属的城乡居民，其个人缴费部分，职工所在单位有条件的可以给予补助。

第十二条每年10月1日至11月30日为城乡医保下一社保年度缴费期，城乡居民参保必须按缴费标准，一次性足额缴纳全年城乡医保费，并按以下办法缴费：（一）农村居民缴费。

由村委会牵头，村民小组具体负责，根据参保缴费标准，统一向农户收取或从村集体经济收益分配中代扣代缴城乡医保费，并建立统一的参保登记名册。

村委会社保协理员将参保登记名册汇总、初审后，报送乡镇（街道）社会保险管理所审核。

经审核后，社会保险管理所出具缴费凭证。

社保协理员持缴费凭证到指定商业银行将本村收缴的城乡医保费存入当地城乡医保基金财政专户，将参保人员资料按规定录入信息数据库，送当地社会保险管理所审核后导入城乡医保信息管理系统，确认个人参保资格。

（二）城镇居民缴费。

城镇居民持本人户口簿、身份证，开户银行存折和委托商业银行代扣缴医疗保险费授权书等资料到户籍所在地社会保险管理所办理参保登记手续。

每年11月前，城镇居民按缴费标准，将应缴费用存入银行，由商业银行直接从个人缴费存折中代扣代缴。

扣费成功的，方可确认个人参保资格。

参保人员若变更或停保的，应于每年10月前到户籍所在地社会保险管理所申报。

未申报的，按新社保年度缴费标准由商业银行直接代扣代缴。

（三）在校学生缴费。

大学生、中职技校生和非本地居民户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童参保缴费，由学校统一组织、统一收费、统一登记造册、统一在学校开设的银行账户或学生个人开设的银行账户代扣学生个人缴费，并由学校所在地社会保险管理所派专人上门统一办理参保缴费登记手续。

有条件的农村居民和在校学生可按城镇居民缴费办法实行银行代扣代缴，并在每年缴费期间，将个人缴费存折交村委会、学校验证存款余额，确保按时足额缴费。

城乡居民参保缴费和财政补助拨付办法，由市人力资源社会保障、财政、民政、教育、计生、残联等部门另行制定。

第十三条除新生儿、就业转失业人员、非本地户籍新入学或转学在校生以外的城乡居民，当年没有按规定期限缴费的，不能补缴，只能在下一年度参保缴费。

因参保人存款不足，导致未能按时代扣个人缴费的，视为自动弃保。

已缴费或参保后死亡的，中途不作退费。

新生儿、就业转失业人员、非本地户籍新入学或转学在校生当年中途参保的，按全年缴费标准缴纳。

第十四条城乡居民个人缴费可由各市、区社会保险经办机构委托银行电子结算中心代扣代缴。

银行电子结算中心应将收到的城乡医保缴费直接划入当地城乡医保基金财政专户。

各市、区应于每月10日前将城乡医保基金归集到江门市城乡医保基金财政专户。

第十五条对个人缴费补助，由各市、区社会保险经办机构对参保人名册进行汇总分类，分别送民政、残联、计生部门核对后统一报送财政部门核定。

财政部门根据核对后的名册和补助标准，将财政补助资金统一划入江门市城乡医保基金财政专户。

第十六条各级财政补助资金应纳入当地年度财政预算安排。

各级人力资源社会保障部门应在每年年底前做好次年财政补助资金测算，并将测算的补助资金书面报送同级财政部门作为纳入财政年度预算编制的依据。

第三章待遇支付第十七条参保人在社保年度（每年1月1日至12月31日）内可按规定享受相应的医保待遇。

就业转失业人员、非本地户籍新入学或转学在校生当年中途参保的，从缴费的次月1日起可享受医保待遇。

新生儿参保人，出生后3个月内参保的可从出生之日起享受医保待遇。

第十八条参保人在医疗机构发生并符合城乡医保规定的医疗费用，由城乡医保基金按规定支付。

第十九条参保人发生住院医疗费用，按以下办法支付：（一）起付标准：1.基层卫生服务定点医疗机构［含所辖镇（街道）公立卫生院和经批准的社区卫生服务定点机构，下同］200元；2.一级（含未定级，下同）定点医疗机构400元；3.二级定点医疗机构600元；4.三级定点医疗机构700元；5.非定点医疗机构900元。

起付标准以内的费用由参保人个人自付。

（二）基金支付比例：1.在定点医疗机构就医，基金支付比例为：基层卫生服务定点医疗机构70%，一级定点医疗机构65%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构40%。

在非定点医疗机构就医，基金支付比例统一为35%。

2.参加城乡医保连续缴费满2年以上的参保人，基金支付比例在原基础上提高5个百分点。

3.农村五保供养对象住院可以享受零起付线，在基层卫生服务定点医疗机构和一级医疗定点机构住院医疗费用基金支付比例提高10个百分点。

4.符合计划生育政策的，孕产妇住院分娩医疗费用基金支付费用低于500元的，按每人每次500元支付。

（三）基金最高支付限额：基金对参保人在社保年度内累计最高支付限额为8万元。