《医疗文书规范与管理》补充规定

医疗文书规范与管理》补充规定病历和处方书写基本要求一、病历是指医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

二、病历有其规定的内容和格式，记录应当客观、真实、准确、及时、完整，用蓝黑墨水或碳素墨水书写。

内容表述用中文和医学术语，疾病诊断及手术名称依照《国际疾病分类（ICD-10）》书写，译名以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。

简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺Ca主A等。

度量单位须用法定计量单位。

书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，字不出格、跨行。

出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

三、病历和处方中的日期按"年、月、日"顺序填写（如2006、9、21 ），医嘱中的日期按"日/月或月、日"填写，时分间均按照"小时" 方式书写，用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N 午夜12时为12MN四、药名书写用中文通用名称或英文国际非专利名（INN），如用商品名可在其后的括号内写出。

药名简写或缩写必须为国内通用写法，不得用化学分子式、别名或自造简写。

药名后写出剂型、规格、给药剂量、给药次数、给药方法；药品剂量使用公制单位。

五、病历和处方按照规定在相关的位置，由相应医务人员签署全名或加盖印章，签名应清楚易认。

实习、进修和试用期医务人员书写的病历或处方，须经所在医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改和签名用红笔，注明修改日期和职称，并保持原记录清楚可辨。

抢救急危患者时，医务人员应当在抢救工作结束后6 小时内据实记录。

知情同意书书写按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，由经治医师或值班医师按规定内容和格式书写医学文书。

患者本人阅读或被告知后，签字署名表示知情同意。

手术同意书、麻醉协议书、病危通知书需另页书写，特殊检查治疗同意书和病情告知书可另页书写，亦可记载于病程记录内。

㈠知情同意书签字要求知情同意书由经治医师或值班医师与患者双方签字。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署知情同意书。

患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。

为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

签字应清晰可辨别。

签字者不会写字时，由医务人员写出签字人姓名，由签字人按指印。

使用图章的同时应附有签名。

非患者本人签署的知情同意书，应在签名的前面注明与患者的关系。

不同意所要进行的医疗活动时，应由签署人注明" 不同意"。

㈡手术同意书手术前由经治医师向患者告知拟施行手术的相关情况，由患者签署同意手术的医学文书。

书写内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名、签署的日期和时间。

㈢麻醉协议书手术前由麻醉医师向患者告知拟实施手术中麻醉的相关情况，由患者签署同意麻醉的医学文书。

麻醉协议书按《河南省卫生厅关于修订下发河南省医疗机构麻醉协议书的通知》（豫卫医[2004]8 号）要求格式书写。

书写内容：术前诊断、手术名称、麻醉中可能出现的并发症、麻醉风险、患者签名、麻醉医师签名、签署的日期和时间。

书写注意事项：一般项目书写齐全，与病历相关内容一致。

所告知或阅读的条款内容由患者或被委托人将序号书写在括号内。

签署的日期和时间应在手术麻醉日期和时间之前。

㈣病危通知书患者所患疾病可能危及生命时，由经治医师或值班医师向患者亲属或关系人告知所患疾病及其严重程度和危及生命的风险，由患者亲属或关系人签署知情的医学文书。

书写内容：所患疾病的名称和风险程度、病情变化或发展出现危及生命的原因、通知日期和时间、患者亲属或关系人签名并注明与患者的关系、经治医师或值班医师签名并注明职称。

书写注意事项：书写的病危通知书一式两份，一份交患者亲属或关系人保存，一份存放于病历中备查。

病危通知告知应在当日病程记录中有相关记载。

㈤特殊检查治疗同意书在实施特殊检查或治疗前，由经治医师向患者告知特殊检查或治疗的相关情况，由患者签署同意检查的医学文书。

特殊检查治疗是指具有下列情形之一的诊断治疗活动（《医疗机构管理条例实施细则》第88条〔1994年8月29日卫生部令35号〕）：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。

2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。

3、临床试验性检查和治疗。

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

书写内容：特殊检查或治疗项目名称、目的、必要性、可能出现的并发症、检查或治疗的风险、所需的费用估计、患者签名、医师签名。

特殊检查项目包括：胸腔穿刺、腰椎脑脊液穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、心包穿刺、内窥镜检查、经皮肺穿刺、胸膜活检、胸腔引流等。

特殊治疗项目包括：输血或血液制品、抗癌化学药物治疗、介入治疗、放射治疗、气管插管、气管切开等。

输血治疗同意书和输血申请单要求用中文" 阳性"或"阴性"填写血液传染病的化验结果。

㈥病情告知书当患者疾病确诊或病情出现变化时，由经治医师或值班医师向患者亲属或关系人告知确诊疾病的危害和预后、病情变化及所需要采取的措施、并由患者亲属或关系人签署知情的医学文书。

病情告知书可另页书写，亦可书写于病程记录内，书写于病程记录内时在首行居中标明病情告知。

书写内容：确诊疾病的危害和预后，病情变化或病人搬动可能出现的危险，拒绝检查或治疗可能出现的风险，患者亲属或关系人确认对风险的认知，病情告知的日期和时间，患者亲属或关系人知情签名并注明其相关关系，经治医师或值班医师签名并注明职称。

书写注意事项：确诊疾病或病情变化以及拒绝检查或治疗的风险应及时告知。

住院期间至少有一次病情告知。

如患者家属或关系人拒绝签字，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签字证明。

【知情同意书的质量评价】1、书写有各种必要的知情同意书。

2、知情同意书各项内容清楚明白。

3、患者或家属及关系人签字清楚。

4、医师签名清楚。

5、无"后果自负"等不恰当语言。

辅助检查申请单和报告单书写辅助检查包括采取人体标本进行的检验和对人体进行的检查，前者包括血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、体腔内液体化验、细胞和组织病理检查等，后者包括X 线检查、CT 检查、磁共振检查、心电图检查、超声检查、核素扫描、肺功能检查等。

检验报告单应左对齐按顺序粘贴，检查报告单按顺序附在病程记录和特殊记录之后。

㈠检验申请单由经治医师填写的患者住院期间需要做检验的申请。

书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、疾病名称、送检标本、检查项目、申请和送检日期、申请医师签名。

㈡检验报告单由检验科出具的患者住院期间所做各项检验结果的记录。

书写内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、检验项目、检验结果、报告日期、报告人员签名或者加盖印章。

书写注意事项：检验发现异常时应附有正常值。

㈢检查申请单由经治医师填写的患者住院期间需要做检查的申请。

书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病情摘要尤其是检查的理由、既往检查结果或治疗方法和疗程、检查的部位和要求、申请日期、申请医师签名。

㈣检查报告单由检查科室出具的患者住院期间所做各项检查结果的记录。

书写内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者加盖印章。

书写注意事项：检查结果应描述检查所见异常改变和所提示或符合的疾病。

【检验检查单的质量评价】1、申请单和报告单项目填写齐全。

2、申请医师和报告医师及审核医师签名完整。

3、申请或送检日期与报告日期间隔符合要求。

4、检查报告内容规范（不能仅写出疾病名称）。

5、复查或多次同项检查应标明异常改变的动态变化情况。

医嘱书写医嘱是指医师在医疗活动中下达的书面医学指令。

长期医嘱为有效时间在24 小时以上，当医生开出停止时间后失效。

临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。

㈠书写基本要求医嘱内容、起始和停止日期及时间由经治医师或值班医师书写并签名。

多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点、连线。

医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。

一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗记录医嘱。

㈡长期医嘱单1、一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。

2、医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。

3、医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。

4、医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。

5、取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。

6、重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。

重整医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写"重整医嘱"，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由经治医师签名。

重整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。

7、重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。

重新开具长期医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。

8、书写注意事项：⑴ 每行内容左端对齐。

⑵ 药名书写中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名(INN) ，同一药品名称不得中英文混写。