作者单位:100730北京,卫生部北京医院卫生部临床检验中心通讯作者:申子瑜,电子信箱:s h e n z i y u @s o h u .c o m ·述评·
临床检验分析质量指标的设定
陈文祥 申子瑜 杨振华
【摘要】 临床检验分析质量指标的设定是临床检验质量管理中的重要问题。有关国际专家近年
就此问题达成协议,提出目前主要检验分析质量指标设定方式,并根据与临床需要关系密切程度做出
排序。其中,根据生物学变异设定检验分析质量指标,在客观性(满足临床需要)和实用性(数据可
得、计算模型简便易懂)等方面具有明显特点,受到广泛重视或被广泛接受,已越来越多用于内部或
外部质量控制或评价等临床检验质量管理工作中。
【关键词】 全面质量管理; 生物学变异
A n a l y t i c a l q u a l i t ys p e c i f i c a t i o n si nl a b o r a t o r ym e d i c i n e C H E N W e n -x i a n g ,S H E N Z i -y u ,Y A N G
Z h e n -h u a .B e i j i n gH o s p i t a l a n dN a t i o n a l C e n t e r f o r C l i n i c a l L a b o r a t o r i e s ,B e i j i n g 100730,C h i n a
C o r r e s p o n d i n ga u t h o r :S H E NZ i -y u ,E m a i l :s h e n z i y u @s o h u .c o m
【A b s t r a c t 】 s p e c i f i c a t i o n sa r ee s s e n t i a l f o rt o t a lq u a l i t ym a n a g e m e n ti n l a b o r a t o r ym e d i c i n e .A
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g i e s f o r s e t t i n g a n a l y t i c a l
q u a l i t ys p e c i f i c a t i o n sh a sb e e np r o p o s e d b a s e d o nt h e i rr e l e v a n c et om e d i c a ld e c i s i o n -m a k i n g .Q u a l i t y
s p e c i f i c a t i o n s d e r i v e d f r o m b i o l o g i c a l v a r i a t i o n s h a v eb e e nw i d e l y a c c e p t e db e c a u s e o f t h e i r o b j e c t i v i t ya n d
p r a c t i c a b i l i t y a n dh a v e m o r e a n d m o r e b e e nu s e d i n t h e q u a l i t y m a n a g e m e n t i n l a b o r a t o r y m e d i c i n e .
【K e yw o r d s 】 T o t a l q u a l i t y m a n a g e m e n t ; B i o l o g i c a l v a r i a t i o n
提高检验质量是检验医学界的永久主题。现代临床实验室质量管理可以包括质量计划、质量实践、质量控制、质量保证和质量改进等要素。从事所有这些活动需首先明确质量目标。在临床检验工作中可能经常遇到下列质量问题:(1)室内质量控制的控制限通常根据本实验室实验数据制定,不同实验室的控制限不同,有时可能相差较大,反映检验质量不同,需否改进及应改进至何种程度;理论上不同方法肯定给出不同结果,当使用或比较两种方法时,两种方法结果需接近至何种程度。(2)近年检验结果溯源性受到重视,溯源性也有好有坏,检验结果的溯源性应满足何种要求,作为准确性基础的参考方法应达到何种精密度和准确度等等。所有这些问题都涉及临床检验分析质量指标的设定。
描述分析质量的常用指标是不精密度(常用C V 表示)和偏差(B ),前者是随机误差,后者是系统误差。对于单次分析的结果,其误差包括随机误差和系统误差,计算总误差(T E )的常用方法是将偏差和不精密度线性相加,即T E =B +Z ×C V ,式中Z 值与选定的置信概率有关,通常选用90%概率下的1.65或95%概率下的1.96。所谓临床检验分析质量指标设定就是确定何等误差是可接受的误差。
目前已提出多种临床检验分析质量指标设定方式,重要的问题是哪种方式更为客观合理及在何种情况下使用何种质量指标。为此,国际纯化学与应用化学联盟(I U P A C )、国际临床化学与检验医学联合会(I F C C )及世界卫生组织(W H O )于1999年组织有关国际专家在瑞典斯德哥尔摩召开会议,会议就临床检验分析质量指标设定达成协议,提出“全球检验医学分析质量指标设定策略”[1]
。此协议基于F r a s e r 和
P e t e r s e n 的建议[2]。协议提出目前主要分析质量指标设定方式并做排序如下:(1)通过评估分析质量对具体
医学决定的影响而设定分析质量指标;(2)通过评估分析质量对一般医学决定的影响而设定分析质量指标;
(3)专业建议或指南提出分析质量指标;(4)法规或外部质量评价计划组织者提出分析质量指标;(5)根据文献资料所显示的现代技术水平而设定分析质量指标。
此排序的主要依据是设定方式与临床需要关系的密切程度。临床检验的中心目的是提供患者的疾病或·298·中华检验医学杂志2006年4月第29卷第4期 C h i nJ L a bM e d ,A p r i l 2006,V o l 29,N o .4
健康信息,以便医师做出正确的医学决定,故在日常质量管理活动中,应首先选用排在上部的分析质量指标设定方式。
第一种方式评估分析质量对具体医学决定的影响。例如,血清胆固醇水平主要用于心血管病危险分析,划分胆固醇水平“合适”或“升高”通常采用固定切点,高于切点则需进行干预。检验结果不准确将可能造成胆固醇水平错误划分,导致错误医学决定(干预或不干预)。不准确的程度不同造成错误划分的比率不同,通过适当的统计分析可以建立分析偏差或分析不精密度与错误划分比率之间的关系,若规定能接受的错误划分率,则相对应的偏差或不精密度则为应达到的分析质量指标[3,4]。再如,接受胰岛素治疗的糖尿病患者通常需根据血糖水平调整胰岛素剂量,血糖检验不准确导致不当胰岛素剂量的使用,同样可用统计方法计算
检验质量与不当胰岛素剂量发生率之间的关系,从而确定血糖检验分析质量指标[5]。这种方式将检验质量
直接与医学后果相联系,故被认为是最理想的质量指标设定方式。但目前多数检验项目用于多种临床情况,不同情况医学方案不同,有些情况无标准医学方案,很难对医学后果进行量化,因而也很难建立检验质量与医学后果的联系。
第二种方式几乎适用所有定量检验指标,虽然未能将检验质量与医学后果直接联系,但也在很大程度上考虑客观医学需要。这种方式主要依据检验项目的生物学变异。各种检验项目都有固有的生物学变异,分个体内生物学变异(C V 个体内)和个体间生物学变异(C V 个体间)[6]。已被广泛接受的基于生物学变异的“合适”分析不精密度(C V 分析)和分析偏差(B 分析)指标为C V 分析<0.5C V 个体间
[7]和B 分析<0.25(C V 个体内2+C V 个体间2)1/2[8]。这些指标提出的依据,主要是考虑临床检验主要用于监测和诊断两种目的,监测是将某个体的目前检验结果与以前结果比较,判断疾病或健康状况有无变化,它的有效性主要与分析精密度有关;诊断是将某个体的检验结果与人群结果比较,判断有无异常,主要与检验的准确度有关。对于监测性检验,某个体检验结果不同时间的变异(C V 个体总)来源于C V 个体内和C V 分析,即C V 个体总=(C V 个体内2+C V 分析2)1/2(
忽略分析前变异)。由此式计算,当C V 分析<0.5C V 个体内,C V 分析造成的C V 个体总增加小于12%,认为是可以接受的额外个体变异。对于诊断性检验,通常采用参考区间判断“异常”,参考区间基于人群分布,人群生物学变异(C V 人群总)由C V 个体内和C V 个体间构成,即C V 人群总=(V 个体内2+C V 个体间2)1/2(
忽略分析变异)。若取人群分布两端的各2.5%(共5%)作为“异常”,通过计算,当B 分析<0.25(C V 个体内2+C V 个体间2)1/2时,被误判断为“异常”的人数小于14%,认为是可以接受的误判率。
不同检验项目生物学变异不同,不同检验项目目前所能达到的分析质量水平也不同,有些检验项目很容易达到上述分析质量指标,有些则很难,因此,又对上述“合适”分析质量指标进行扩展,在“合适”上下分别增加“理想”和“低限”
[6,9]。不精密度指标“理想”和“低限”分别为C V 分析<0.25C V 个体间和C V 分析<0.75C V 个体间,相对应的“额外个体变异”分别为3%和25%;分析偏差指标“理想”和“低限”分别为B 分析<0.125(C V 个体内2+C V 个体间2)1/2和B 分析<0.375(C V 个体内2+C V 个体间2)1/2,对应的“误判率”
分别为4%和32%。若使用总误差,则可按上述总误差计算公式计算“理想”、“合适”和“低限”总误差指标。目前,已有众多不同检验
项目生物学变异研究,并不断有人对研究数据进行汇总,最近的汇总[10](又见h t t p ://w w w .w e s t g a r d .c o m /
b i o d a t a b a s e 1.h t m )包括270余种检验项目的个体内和个体间生物学变异数据。
第三种检验分析质量指标设定方式是专业学会、组织或个人在专业建议或指南中提出分析质量指标。
例如,美国胆固醇教育计划提出血脂分析质量指标[11-14],美国糖尿病学会曾提出自测血糖分析质量指标[15],
欧洲某专家组提出评价检验分析系统所应采用的分析质量指标[16],欧洲另一专家组提出临床检验参考方法
所应达到的分析质量指标[17],最近I F C C 心肌损伤标志物标准化委员会提出B 型尿钠肽分析质量指标[18]。
这些分析质量指标一般基于大量临床和实验室经验,经过广泛讨论,充分考虑现有科学理论和目前实验数据,具有较高程度的客观性和合理性。至少,这些指南或建议多在经同行评审的公开杂志发表,读者或指标
使用者可对指标的合理性做出评估,如有人对I F C CB 型尿钠肽分析不精密度指标提出质疑[19]。一般这类
建议或指南只针对与某种重要疾病有关的一种或几种检验项目,而涵盖范围较广的建议[16,17]又基本采用了上述生物学变异的理论。
第四种设定方式是国家法规或外部质量评价计划组织者提出分析质量指标。人们较熟悉的有关国家法规是美国临床实验室改进修正案(1988)(C L I A ′88),该法规提出常用检验项目的所能允许的总误差指标。·299·中华检验医学杂志2006年4月第29卷第4期 C h i nJ L a bM e d ,A p r i l 2006,V o l 29,N o .4
这些指标广为人知,为包括我国在内的许多实验室间质量评价计划所使用。但这些质量指标,由于显而易见的原因,更多地基于所能达到的分析质量水平,而非临床所需要的质量水平。德国也有类似立法,但所提出的分析质量指标与C L I A ′88有明显不同。
实验室间质量评价计划所使用的质量指标多种多样。总的来说,室间质评计划所使用的质量指标一般需充分考虑当前技术水平,这是由室间质评计划性质决定的。室间质评计划的中心目的是改进检验质量,改进质量的重要策略是鼓励多数实验室或方法,鞭策少数实验室或方法。室间质评计划中使用经验性或主观性质量指标有其合理性和必要性,但在临床实验室日常质量管理和控制中应使用更为客观的质量指标。
最后一种方式是根据文献资料所显示的现代技术水平设定分析质量指标。现代技术水平主要反映在两类文献或资料中,即室间质评结果和方法学研究结果,可以根据这些结果设定应达到的检验质量指标。这与目前水平相比显然可提供重要质量信息,但这种指标的缺点是与临床需要无关。
以上介绍临床检验分析质量指标主要设定方式及其优缺点,所包括的方式及其排序是目前专家协议。随着科学与技术的发展可能还会有新的更合理的设定方式出现,对上述排序也曾有不同意见。但国际协议一般具有较充分的合理性和科学性,在临床实验室日常质量管理中可参考上述排序选择使用合适的质量指标。值得指出的是,根据生物学变异设定检验分析质量指标,在客观性(满足临床需要)和通用性(数据可得、计算模型简便易懂)等方面具有明显特点,受到广泛重视,已用于室内质量控制、室间质量评价、分析系统评价和参考方法质量指标确定等临床检验质量管理工作中。
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17T h i e n p o n t L ,F r a n z i n i C ,K r a t o c h v i l aJ ,e t a l .A n a l y t i c a l q u a l i t ys p e c i f i c a t i o n sf o r r e f e r e n c em e t h o d s a n do p e r a t i n gs p e c i f i c a t i o n s f o r n e t w o r k so f r e f e r e n c e l a b o r a t o r i e s .E u r J C l i n C h e m C l i n B i o c h e m ,1995,33:949-957.
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(收稿日期:2006-01-09)
(本文编辑:张莉)·300·中华检验医学杂志2006年4月第29卷第4期 C h i nJ L a bM e d ,A p r i l 2006,V o l 29,N o .4
质量评价指标体系 华北水利水电大学图书馆查新质量评价指标体系 一、查新质量评价指标 《科技查新规范》对查新工作质量提出了明确的要求。查新工作质量可以通过以下“查新质量评价指标体系”进行评价。该指标体系是根据查新程序和工作内容而建立的，对查新人员自我评价查新质量和主管部门监督检查有一定的指导和参考作用。评价指标见下图： 查新质量评价指标体系图 从查新质量评价指标体系可以看出查新质量主要表现在文献检索质量和查新报告质量两方面。 二、文献检索质量
文献检索质量是整个查新质量的基础，检索质量的好坏直接影响到查新报告结论的准确性，即直接影响到查新报告的质量。检索质量可以从检索的全面性和准确性两个方面进行评价。 (一）检索全面性 “查全”与“查准”是用于判定情报检索系统检索性能的两个标准。查新检索是对项目内容新颖性的检索，具有较高的查全要求，需要相当数量的文献，在查全的基础上追求查准率。检索的全面性主要受查新点分析、检索标识、检索范围、检索年限、检索途径、检索策略、检索结果的检验与调整等因素的影响。 1．查新点分析 查新点分析是指查新人员在对查新项目内容全面了解的基础上，根据查新委托人对查新项目的科学技术要点等新颖性的查询要求和管理部门的查新规定，将需要查新的内容（一般为多主题）用一条条查新要点（单主题）清楚地表示出来，即分解开来，以便于找准查新点，选择相关文献，并进行比较，最终得出针对性强的公正、客观结论。该指标反映了查新人员对查新项目的实质内容的掌握程度，是检索的前提，是对比分析与论述的依据，是查新质量一个较为重要的影响因素。要求全面准确地理解查新内容，找准查新点。 2．检索标识 如果说“查新点分析”是概念分析整理的过程，那么检索标识的确定便是概念的转换。检索标识是指通过对查新项目的主题分析将自然语言转换成规范化语言，即确定检索入口的问题，包括分类号标
附件一： 医院医疗质量与安全控制指标 一、所有科室：安全指标 （一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%； （二）危急值报告、登记、处置率：100%； （三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。 （四）不良事件上报率：100%。 （五）传染病漏报率0。 （六）患者满意度≥95%。 二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及 时率100%。 三、临床科室： （一）门诊病历合格率≥95% （二）甲级病案率＞90%；无丙级病案； （三）平均住院日 1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日； 2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）； （四）住院时间超30日患者例数； （五）出入院诊断符合率≥95%； （六）治愈好转率≥95%；
（七）床位使用率≤93%； （八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。 （九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 （十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 （十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。 （十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发） （十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。 （十五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%： （十六）药品收入占业务收入比例≤42%； （十七）病案首页主要诊断正确率达100%； （十八）出院病历3天回归率≥90%； （十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%； （二十）抢救成功率≥80%； （二十一）输血治疗知情同意书签署率 100%。 （二十二）输血合格率≥95%； 四、临床路径与单病种质量管理： （一）医院开展7个病种临床路径管理； （二）医院开展6个单病种质量管理；
附件4 临床检验专业医疗质量控制指标 （2015年版） 一、标本类型错误率 定义：类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。 计算公式：标本类型错误率= ×100% 意义：反映所采集标本的类型是否符合要求，是检验前的重要质量指标。标本类型符合要求是保证检验结果准确性的前提条件。 二、标本容器错误率 定义：采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。 计算公式：标本容器错误率= ×100% 意义：反映用于采集标本的容器是否符合要求，是检验前的重要质量指标。 三、标本采集量错误率 定义：采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。 计算公式：标本采集量错误率= ×100% 意义：反映标本采集量是否正确，是检验前的重要质量
指标。标本采集量不足或过多都可能影响检验结果。 四、血培养污染率 定义：污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例。 计算公式：血培养污染率= ×100% 意义：反映血培养过程是否操作正确，是检验前的重要质量指标。 五、抗凝标本凝集率 定义：凝集的标本数占同期需抗凝的标本总数的比例。 计算公式：抗凝标本凝集率= ×100% 意义：反映标本采集过程抗凝剂是否正确使用的情况，是检验前的重要质量指标。 六、检验前周转时间中位数 定义：检验前周转时间是指从标本采集到实验室接收标本的时间（以分钟为单位）。检验前周转时间中位数，是指将检验前周转时间由长到短排序后取其中位数。 计算公式： 检验前周转时间中位数=X(n+1)/2, n 为奇数 检验前周转时间中位数=（X n/2+X n/2+1）/2，n为偶数 注：n为检验标本数，X为检验前周转时间。 意义：反映标本运送的及时性和效率，检验前周转时间是保证检验结果准确性和及时性的重要前提。 七、室内质控项目开展率
分析目标质量控制 现代质量管理大体经历了3个阶段：质量检验阶段，统计质量管理阶段和全面质量管理阶段。 （一）质量检验阶段20世纪前，产品质量基本依靠操作者的技艺和经验来保证，可称为“操作者的质量管理”。 （二）统计质量管理阶段由于“事后把关”的检验难以预防不合格的发生，而且“事后把关”对于大批量生产和破坏性检验也难以适用，所以从20世纪20年代开始，一些国家（如英国、美国、德国、前苏联等）相继制定并发布了公差标准，以保证批量产品的互换性和质量的一致性。统计质量管理把以前质量管理中的“事后把关”变成事先控制、预防为主、防检结合，并开创了把数理方法应用于质量管理的新局面。 （三）全面质量管理阶段20世纪60年代初费根堡姆和朱兰提出了全面质量管理。全面质量管理是一种管理途径，它的特点就是在最经济的水平上，考虑到充分满足客户要求的条件下进行市场研究、设计、生产和服务，将企业内各部门的研制质量、维持质量和提高质量的活动连成一个有效地体系。 如何实现实验室的全面质量管理的前提就是能充分理解“医学实验室的客户要求”。
第一节 统计质量控制存在的局限 目前绝大多数实验室已经引进了独立质控软件或检测仪器/LIS附带的质控软件对分析过程进行质量监控，其原理主要是基于统计学的概率分析，通过使用单个或组合的统计学过程控制（SPC）规则再加上一些控制图表对分析过程进行监控。 但让实验人员感到苦恼的是，当他们希望通过选用更多或更严格的质控规则以提高统计学误差检测能力时，假失控的误报率以及对分析批的误拒绝率也随之升高，如何在提高误差检出能力和降低假失控误报率之间进行取舍成为困扰很多实验人员的难题。正确和有效应用SPC规则，要求实验室人能确实理解如下问题： 每一个质控规则的含义？ 每一个单规则或组合规则可检测的误差类型？ 在特定环境下，哪个单规则或组合规则最有效？ 若实验人员对以上问题缺乏理解，只是简单拼凑质控规则，其结果可能是所用规则之间不能协调或起不到应有的效果。如果假失控警报过于频繁，就会让实验人员对警报信号不再敏感，往往只是简单地重复检测控制品或患者样本，直至质控结果回到预期的范围内。此种情况下，他们采取的所谓“改正措施”只是在“无的放矢”，其典型的表现有如下几种： 使用当前批号的校准品重新校准仪器，然后重新检测控制品。 使用新批号校准品重新校准仪器，然后重新检测控制品。 仪器进行计划外的（往往是不必要的）维护甚至维修，然后重新校准仪器和检测控制品。 启用一瓶新的当前批号的试剂，然后重新校准仪器和检测控制品。 启用一瓶新批号试剂，然后重新校准仪器和检测控制品。 面对这些处理动作我们必须注意到，上述动作均含有“重新校准”。实验人员势必需要谨慎对待重新校准，因为每一次的校准或重新校准，均可能引进新的或额外的系统误差。过于频繁的重新校准本身就可能预示存在如下问题： 实验室制定的SPC方案（质控规则、均值及控制范围）过于保守 仪器存在故障 试剂质量不理想 未严格遵循厂家的使用说明书或仪器保养计划 针对上述问题，分析目标质量控制可能是帮助实验室更好的实现全面质量管理的工具之一，它是由如下控制工具构成的分析目标质量控制工具，可帮助实验室从多个角度对质控结果进行全面、彻底的分析： 当前技术水平（State of the Art）：根据当前可以达到的检测不精密度，将测试不精密度控制在目标范围内。 医学相关性（Medical Relevance）：根据临床标准制定分析过程的总允许误差（Total Allowable Error）。 不精密度-生物学变异（Imprecision-BV）：根据生物学变异数据制定实验室自己的性能目标。
2018年临床检验医疗质量控制指标
附件二2018年临床检验医疗质量控制指标 室间质量评价上报表 一、医院和实验室基本信息 1.实验室所在机构性质？ A 公立(继续第2题，跳过第3题) B 私立 (跳过第2题，继续第3题) 2.若选公立，则您实验室所在机构等级及类 型？ A 三甲综合B三甲专科 C 三乙综合 D 三乙专科 E 二甲综合 F 二甲专科 G 二乙综合H 二乙专科I 二级以下医 院J 其他 3.若选私立，则您实验室所在机构等级及类 型？ A民营医院B独立实验室C体检中心 D门诊部E其他 4.实验室所在医院床位数？ A 0-500 B 501-1000 C 1001-1500 D 1501-2000 E 2000以上 5.实验室所在医院是否有LIS（实验室信息系
统）和HIS（医院信息系统）？ A有LIS和HIS B有LIS，无HIS C无LIS，有HIS D无LIS和HIS LIS系统厂商为：，该厂商联 系人，联系电话 HIS系统厂商为： 6.实验室所在医院日均门诊量？（）人次 7.实验室建筑面积？m2 8.实验室所有仪器设备总值？ 万元 9.医院年业务额？万元/年；实验 室年业务额？万元/年 10.本实验室目前为止已开展检验项目总数 （不包括外送）项 其中：自动化仪器检测项目数？ 项 手工检测项目数？ 项 各专业检验项目数： 临检项，占总业务额百分比% 生化项，占总业务额百分
比% 免疫项，占总业务额百分比% 微生物项，占总业务额百分比% 基因扩增项，占总业务额百分比% 其他项，占总业务额百分比% 本实验室外送项目项 11.科室人员组成 实验室负责人：性别年龄学 位 学历职称已任职时间年 实验室总人数 人员数比例（%） 职称正高职称 副高职称 中级职称 初级及以下 学历博士 硕士 本科 大专及以下
附件二2018年临床检验医疗质量控制指标 室间质量评价上报表 一、医院和实验室基本信息 1.实验室所在机构性质？ A 公立(继续第2题，跳过第3题) B 私立(跳过第2题，继续第3题) 2.若选公立，则您实验室所在机构等级及类型？ A 三甲综合B三甲专科 C 三乙综合 D 三乙专科 E 二甲综合 F 二甲专科 G 二乙综合H 二乙专科I 二级以下医院J 其他 3.若选私立，则您实验室所在机构等级及类型？ A民营医院B独立实验室C体检中心D门诊部E其他 4.实验室所在医院床位数？ A 0-500 B 501-1000 C 1001-1500 D 1501-2000 E 2000以上 5.实验室所在医院是否有LIS（实验室信息系统）和HIS（医院信息系统）？ A有LIS和HIS B有LIS，无HIS C无LIS，有HIS D无LIS和HIS LIS系统厂商为：，该厂商联系人，联系电话 HIS系统厂商为： 6.实验室所在医院日均门诊量？（）人次 7.实验室建筑面积？m2 8.实验室所有仪器设备总值？万元 9.医院年业务额？万元/年；实验室年业务额？万元/年 10.本实验室目前为止已开展检验项目总数（不包括外送）项 其中：自动化仪器检测项目数？项 手工检测项目数？项 各专业检验项目数： 临检项，占总业务额百分比% 生化项，占总业务额百分比% 免疫项，占总业务额百分比% 微生物项，占总业务额百分比% 基因扩增项，占总业务额百分比% 其他项，占总业务额百分比% 本实验室外送项目项 11.科室人员组成 实验室负责人：性别年龄学位 学历职称已任职时间年
实验室总人数 二、检验全过程质量指标 您实验室LIS是否纳入质量指标相关数据采集与统计：□是□否 注意事项：如您实验室无某条目项目数据，请填写“未统计”，如数据为0，请填写数字“0” １. 月度指标
七、检验科质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事检测活动。 (2)所有在科室执业的医师、技师均已注册。 (3)执业医师、技师无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告。 (5)实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告,急诊检验,标本接收与处理管理,防止院内感染制度,检验质量管理,仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗
护理规范和常规。 医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)制定有本科室突发事件应急预案。 (2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上(含县市级)继续教育项目或科研的能力 (2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上(含县市级)学术组织任委员以上职务。 (二)患者服务与患者安全 1、医疗服务的可及性与连贯性。 (1)应尽力使患者从标本采集、检验、取报告具有连贯性。 (2)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行
质量指标统计分析与考核管理办法 1、目的 本办法目的是通过规范质量指标的统计与考核方法，降低质量成本，提高质量管理水平。 2、范围 适用于生产各过程零、部件入库和成品(老品、新品)出厂的控制。 3、产品分类 3.1老品：8H之内连续生产300件，PPK>1.67，APQP中A1—A8表所有项目检查验证合格。 3.2新品：未满足老品要求的产品。 4、职责 4.1 检验员负责提供每日单件产品“废品通知单” 、每日冲压、焊接“下线、交验统计表” 、每月“进货交付统计报表”等。 4.2 生产部负责提供冲压、焊接投入和产出盘存表。 4.3 物流部负责提供每月产品交付数；每月“客户退货统计报表”。 4.4 质量保证部负责将各单位所提供的数据汇总，进行每月质量指标统计；并为财务部提供“制品废品统计月报表”。 4.5 财务部负责提供被统计产品的单价，实施奖惩兑现。 4.6各数据提供部门领导对本部门所提供数据的真实性、及时性负责。
5、实施细则 5.1质量指标体系 5.1.1一次下线不合格率 一次下线合格率是指冲压、焊接零件完成所有规定工序，自检合格后直接向当班检验人员交验，判为合格的程度。 5.1.2 一次交验不合格率 一次交验合格率是指冲压、焊接零件完成所有规定工序，经零件装箱组返工（如打磨毛刺、校正等）处理后并自检合格，直接向当班检验人员交验，判为合格的程度。 5.1.3废品率 冲压件废品率是指冲压零件由材料投入到产出这一过程产生不合格品的程度； 焊接件废品率是指部件投入到焊接入库这一过程产生不合格品的程度； 物流废品率是指产品入库后所有过程产生不合格品的程度。 5.1.4交付不合格率 产品交付不合格率是指本公司向客户交付的产品，被客户接收的程度。 5.1.5进货交付不合格率 进货交付不合格率是指供方向我公司提交产品（紧固件、原材料、外协件）的不合格的程度。 5.2质量指标基础数据的来源及统计方式
xxxx呼吸内分泌科 2016年一季度医疗质量与安全工作总结 医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。2016年以来呼吸内分泌科把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患以及杜绝医疗事故发生当作医疗活动重中之重的任务，现将2016年一季度呼吸内分泌科医疗质量运行情况总结如下： 一、组织构建，监督及保障科室医疗及护理质量 2016年呼吸内分泌科根据科室人员变动情况，重新修订医疗质量与安全医小组成员，明确各质量控制小组职责，定期组织全科医护人员学习患者安全相关制度及18条核心条款相关制度，并进行针对性的考核。各质量安全管理小组定期对科室医疗护理质量与安全进行监督、检查、评价，并制定改进方案，科室医疗质量安全管理工作改进有成效。 二、加强培训，提升医务人员医疗质量与安全意识。 在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，科室采取定期不定期多种形式，全面开展业务技术培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。 三、2016年医疗质量控制指标完成情况
1月242 246 6.81 2657.51 82.08% 27.10% 91.02% 140.7 83.41% 119.40% 6.15% 2月194 194 7.19 2791.12 79.62% 29.30% 93.03% 134.09 91.16% 109.20% 93.30% 3月225 231 6.52 2875.32 79.08% 26.50% 94.32% 133.21 88.89% 112.64% 87.50% 1、出入院人数及人均住院费用分析： 2016年第一季度（1、2、3月份）我科出入院人数、人均费用情况看，我科一季度共收治患者661例，出院671例患者，平均费用2774.65元，较去年同期入院人数增加32人次，出院增加43人次。收治患者例数增呈长趋势。呼吸内分泌科收住院的呼吸道疾病患者老年居多，患者人数逐年增加，病区患者管理尤为重要，加强病区患者病情变化监测，及时发现及时处理，保证医疗安全。 2、平均住院日分析： 从统计数据及图表情况可看出，2016年一季度呼吸内分泌科平均住院天数6.84天，1-3月均控制在9天以下，且一季度平均住院天数指标呈逐渐下降趋势。我科在保证医疗安全前提下，不断提高医疗技术水平，为患者提供最适宜的诊疗方案，缩短患者住院天数，加快周转，2016年一季度平均住院天数指标控制良好，无一例住院超过30天患者，继续加强平均住院日监管。努力完成医院指标。 3、合理用药 数据分析：2016年一季度我科基本药物使用比例80.26%，较去年同期增加31.55%，超额完成指标29.26%；微生物送检率87.82%，超出指标28.82%，超额完成指标。门诊基药使用比例、门诊抗菌药物使用率，药比均等指标，均控制在指标范围内，呈良性运作。仍然存在一定的问题，尤其是我科抗菌药物使用超标。 存在问题：
附件一2019年全国临床检验医疗质量控制指标 室间质量评价活动安排及注意事项 2019年临床检验质量指标室间质量评价共包含20项必填质量指标和29项选填质量指标。 一、评价质量指标与数据采集时间 1）月度指标34项（12项必填+22项选填）12项（以月为单位统计）： 必填项：标本类型错误率、标本容器错误率、标本采集量错误率、抗凝标本凝集率、标本溶血率、标本丢失率、血培养污染率、检验前周转时间、实验室内周转时间、检验报告不正确率、危急值通报率、危急值通报及时率； 选填项：申请单标识错误率、实验室人员申请单抄录错误率、非实验室人员申请单抄录错误率、门诊检验申请单无临床问题率、门诊检验申请单无法辨识率、住院检验申请单无法辨识率、门诊检验申请单不适当率、住院检验申请单不适当率、标本标识错误率、标本检验前储存不适当率、标本运输途中损坏率、标本运输温度不适当率、标本运输时间过长率、标本采集时机不正确率、实验室人员导致的标本重新采集率、非实验室人员导致的标本重新采集率、微生物标本污染率、信息系统录入结果错误率、手工抄写结果错误率、检验结果纠正率、检验报告发送超时率、解释性注释有效率。 第1次调查要求回顾采集和统计2018年12月份数据；第2次调查要求回顾采集和统计2019年6月份数据。 2）年度指标15项（8项必填+7项选填）（以年为单位统计）： 必填项：室内质控项目开展率、室内质控项目变异系数不合格率、室间质评项目参加率、室间质评项目不合格率、实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）、分析设备故障数、国家级室间质评项目参加率（三级公立医院）和国家级室间质评项目不合格率（三级公立医院）。 选填项：针刺伤害发生率、实验室人员培训合格率、医护满意度、患者满意度、不良事件发生次数、实验室人员培训次数、实验室信息系统（LIS）故障数。 第1次调查要求回顾采集和统计2018年一整年数据；第2次调查不需要进行年度指标的数据上报。 二、回报方式 与常规室间质量评价计划相同，参加实验室通过在线EQA回报结果。用户以所在省临床检验中心提供的室间质量评价用户名及密码登录“室间质评用户登录”，进入“室间质评”—“质评试验上报”上报结果。网上上报后请在“已上报数据”中核对数据。回报表分为三部分：（一）医院和实验室基本信息、（二）检验全过程质量指标和（三）新增检验全过程质量指标，其中前两部分为必填项，第三部分为选填项，前两项均填完才为上报成功。 三、调查对象 所有医院的检验科（包括有医疗机构许可证的独立实验室，厂家除外）
检验分析前、中、后的质量控制及流程 1分析前的质量控制 该阶段是从体检科开出检验单、患者准备、原始标本的采集、储存、运输直至检验科验收、检验等全过程。 1.1准确打印检验申请单：各科工作人员要根据受检者所选择的检验项目，打印检验条形码，字迹要清晰可读，内容包括写明患者姓名、年龄、性别、所检项目、条形码号及条形码。如果这些内容一旦被漏填、忽视、错填或者填写不清，都会使检验人员在检验操作过程不能全面获取受检者信息，以至于不能对结果做出正确的判断，出现错报、漏报、误诊等情况。 1.2受检者准备：此项工作可以确保送检的标本质量，避免一些生理因素对检验结果的影响。例如当受检者处于兴奋、激动、恐惧状态时，可导致白细胞、血红蛋白增高。受检者运动时，可以导致丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶等一时增高，而且还可以引起血中钠、钾、钙以及清蛋白、血糖等指标的变化；高蛋白饮食可引起尿素、三酰甘油、尿酸、血糖等增高；另外服用药物以及疲劳、熬夜、饮酒等都会影响测定结果的准性和可靠性。所以当采集受检者标本时应尽可能的规避上述情况。如果确要检验，而又存在上述情况应该在检验申请单上注明，从而方便检验人员客观地解释检验结果。 1.3标本采集注意事项：正常情况下，对受检者进行采集标本，要注意以下几个方面：①核对检验申请单所填写与标签是否一致
②采血最好以坐位或卧位，从而确保安全。③止血带压迫时间不宜过紧、过长，也不要用力拍打穿刺部，采血人员应在穿刺入血管后立即放松止血带。④采集标本的器材一定要符合实验要求。 ⑤避免血标本的溶血和标本的污染。 2分析中的质量控制 该阶段是从接受标本开始,主要包括维护仪器、准备试剂以及分析过程中质量控制等,直至检测结果出来。 2.1维护仪器：良好仪器是确保检验结果的关键。所以,必须加强仪器的维护。检验仪器维护要按规定做好日保养、周保养、月保养以及季保养,使仪器终始处于良好的工作状态。检验仪器在更换部件时一定要做好书面保养记，从而有利用仪器发生故障时方便查询。 2.2准备试剂：检测项目的试剂一定要按流程操作，要按试剂说明书来配制。暂时不用的试剂必须迅速放回冰，以防止试剂挥发，对平时不经常使用的试要观察其稳定性，对不符合检验要求的试剂要及时更换。 2.3分析过程中质量控制：临床检验作为一项以实验为基础的工作，一定要建立和完善客观全面的质量管理体，从而使检验分析的全过程中都处于规范受控的状态，这样才能使检验结果客观、准确、及时。 一是要确保仪器应处于正常工作状态。做好室内、室间质控，一旦出现失控情况必须要有失控的调查记录及改正措施。
临床医学检验质量控制 【摘要】检验科重要工作是使用熟练的检验技术和先进的仪器装备，对多种标本施行正确的分析，为临床诊断和医治供应精确的试验数据。为达到此目的，一定要对分析前、中、后经过施行全面质量控制。检验质量管理是医院全面质量管理的重要构成部分，又是医院内涵建设的基本内容，其重要性愈来愈受到医院管理层的器重。本文就我院在检验质量管理方面的做法做一点探讨。 【关键词】临床检验;质量控制 clinical medical inspection quality control author: xuqiqin yuhuilin room made ruler 【 abstract 】 daily work is an important use skilled inspection technology and advanced instruments and equipment, and the right to a variety of specimen analysis for clinical diagnosis and cure supply accurate test data. to reach this goal, must be opposite before, during and after the analysis and comprehensive quality control through. inspection quality management is a comprehensive quality management of hospital important component parts, and the connotation of the construction of the basic contents, its importance is more and more hospital administrators awards. this paper in our hospital inspection quality management practice of do a little discussion.
一、目的 为确保公司的业务满足或达到客户质量要求，监视公司业务，找到在业务过程中存在的质量问题和质量缺陷，为业务改进活动的有效性实施提供质量目标和质量方向，保证组织的业务质量能够稳定可控并可持续提升，特制订本制度。 二、适用范围 本过程适用于公司业务活动的全过程操作和改进实施，贯穿业务的整个生命周期，包括交付业务、运维业务和支持业务。 三、管理架构及职责说明 3.1 质量管理组织架构图 3.2 职责说明 3.2.1总经办
1)组织对公司质量战略的建立和维护业务开展的全面监控，并组织实施和改进公司的质量战略。 2)负责制定和把控公司业务的整体质量方向，并组织制定年度组织业务的质量计划和质量方针； 3)定期对公司业务的远景规划进行细化，细化为可测量的目标和指标。 3.2.2客服质量部 1)向业务部门提出质量建议，帮助公司建立有效的质量管理体系。 2)开展质量培训，提高公司工程师的质量服务意识。 3)负责对交付项目实施质量进行监督，定期检查项目跟踪文档的实施。 4)负责接收和处理客户投诉，重要的客户投诉信息及时反馈到相应部门。 5)协助项目中心制度质量分解目标，并定期进行跟踪质量完成情况。 3.2.3公司各级领导角色 1)积极参与到业务质量的各项管理活动中，提高公司业务质量，能够使公 司的质量管理体系有效的运行下去。 2)应识别客户的质量要求，持续改进业务的质量指标，以取得公司长期的 经济效益。 3)动员和宣传各业务部门的质量细则和质量指标，号召业务部门的员工参 与到日常的质量改进活动中来。 4)各级领导负责监督各自业务的质量过程运行和质量点把控，监督业务的 发展进度，定期组织质量分析会议，对现有的实施交付进度进行质量评 估； 5)对重大质量问题进行原因分析、处理和出具改进措施；
临床医学检验质量控制 发表时间：2011-08-05T11:00:43.123Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第6期供稿作者：徐启芹余慧林房立君[导读] 检验科要按照医院医疗质量管理的需求创立和改善检验管理质量确保机制。 徐启芹余慧林房立君 【摘要】检验科重要工作是使用熟练的检验技术和先进的仪器装备，对多种标本施行正确的分析，为临床诊断和医治供应精确的试验数据。为达到此目的，一定要对分析前、中、后经过施行全面质量控制。检验质量管理是医院全面质量管理的重要构成部分，又是医院内涵建设的基本内容，其重要性愈来愈受到医院管理层的器重。本文就我院在检验质量管理方面的做法做一点探讨。【关键词】临床检验;质量控制 【中图分类号】R421【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)06-0321-01 1提升整体检验结果的精确性 1.1检验科要按照医院医疗质量管理的需求创立和改善检验管理质量确保机制。条件允许的要建设试验室信息系统(LIS)，严格试验室标准化操作程序，编写SOP文件，为试验室的规范化化管理和质量确保机制的创立供应文件依据，使检验经过标准化、程序化。科室质量管理小组要按照医院医疗质量管理的需求和检验质量管理的需求对科室的工作执行全经过的质量监控，重点监控室内质控记录和室间质评成绩，对发觉的缺陷和事故隐患及时提出改进意见，及时改进，防备医疗缺陷。 1．2增强对机制落实状况的管理和考核科室管理职员按照医院和检验科质量考核方案对管理机制的落实状况施行考核，考核时要非常器重终末质量的控制，又要注重阶段质量。 1．3增强和临床的联系，如虎添翼工作，互相提升、互相推动检验科的重要工作任务是为临床一线决定诊断、判定疗效、查明病因、施行临床医学钻研供应科学的数据。因此，临床科室的意见就成为检验科改进工作办法、提升服务质量的依据。要通常积极和临床科室的联系，编写检验信息通讯，畅通讯息沟通渠道，传递最新信息，在每一月召开质量分析会时要邀请临床医师代表参加，积极听取临床医师对检验工作的意见和需求，及时对临床医师提出的建议施行可行性钻研，提升检验工作质量。 2增强阶段质量控制是确保医疗服务质量提升的核心 2．1要做好分析前的质量控制工作裁减多种干扰要素对检测结果的影响，重点对标本的采集和处理施行监控。 2．2要认真掌握分析中的质量控制工作常规查看项目要开展室内质控，同一时间一定参加本省及卫生部临床检验核心机关的室间质评行为。工作前要对运用的仪器施行查看和日维护，把试验中的仪器误差降到最低。 2．3要做好分析后的质量控制，把好出口关认真执行检验结果的查看核对机制，查看考核职员要对检验结果的考核签字后方可发出报告。如果出现检测值异常，及时复检，并和临床医师联系，认真分析缘故，决定无误后方可发出报告。 2．4检验人员与临床医师之间缺乏勾通，而互相产生矛盾，检验人员总指望临床医师能及时跟上检验科推出新试验的步伐并体会试验技术中一点高度专业化的难点，不能合调，导致这样不良场面的根源是缺乏互相的合作及勾通。 3提升临床检验质量控控制对策 3．1完成资本同享，提升工作功效:检验仪器自动化、网络化的试验室运用，使传统的手工检验分析试验办法变成想让历史，严格的质量控制措施，使检验质量显著提升，产品化试剂盒的规范化运用和检验工笔者系统化、通常化的业务知识培训，使检验工作的规范化化、标准化、系统化、同一化日益改善。现代化的全自动分析仪器可同一时间施行数十项乃至上百项的常规和非常检验分析任务，因此要更新观点，调整传统的管理模式。要资本同享，以开放和运用现代化仪器的功能用途为基本，调整相应专业学组，规范化各临床科室的小试验室,尽快完成检验报告一单通。将仪器装备集合管理可充分施展已有仪器装备的工作功效，有效地下降宗合分析本钱，使患者的标本周转及检验分析时间显著缩短，为患者的及时医治和康复和提升医院床位周转率供应有效保障。 3．2增强质量控制，提升检验质量:严格认真做好室内、室间质控，确保测定结果的精确度和精浓度,裁减试验操作经过中批间和日间标本检测结果差别。对试验全经过施行全方位的陆续监测管理，如出现失控要认真分析失控缘故，提出整改措施方案，填写失控报告，观测整改成效，改进工作办法，提升检验质量。 3．3增强仪器运用管理，保障仪器正常坚定:检验科自动化地步的提升，要运用经国内有关行政部门认证注册并检测及格的医疗仪器。要创立、健全检验仪器管理运用案卷,对仪器登记注册、责任到人。按照操作指导书规范化运用，做好仪器日、周、月、年内运用保养记录，定期维护,以确保检验仪器的正常坚定运行。 3．4增强三基训练，提升专业地步:检验科要认真开展“三基”、“三严”的学习，并定期考核。应结合检验工作的本色，增强急救医学、急救技术知识的训练学习。提升工作职员应对突发公同事件的应急能力和地步，尤其要围绕新知识、新测定办法、新仪器的操作原理和步骤施行学习，不断增强基本医学知识的学习。检验科要增强和临床科室的联系，熟悉不相同疾病的试验室查看本色和疾病的诊断标准，理解临床常见病和高发病的医学知识，不断学习和积累临床知识和临床工作经验，提升专业业务地步。 4结语 临床检验工作正处于技术改革的转轨期间，诸多临床医学的进展都是在试验室技术创新的基本上发展起来的。计算机管理功能灵活、储存信息量大、内容便于更新，运用于临床检验工作中充分施展了资本同享优越，更大提升了工作功效，改善了卫生保健服务的质量。但仍具有诸多不足之处，如管理软件研发不足、检验职员的机算机知识及操作技能乱七八糟、网上保密工作难以确保等等。参考文献 [1]陈军政.加强检验科的质量管理和与临床科室的联系.现代检验医学杂志［J］.2005，20:68 ［2］丛玉隆.临床实验室分析前质量管理及对策［J］.中华检验医学杂志，2004，27（8）：483 487 作者单位：225800扬州市宝应县妇幼保健院
2011年手术室9、10月份护理质量指标分析 一、9、10月份护理质量指标情况 二、与9月份质量指标对比（如下图示） 手术标本漏送率 患者被提前送到手术室
三、临床护理质量指标分析及整改措施： （一）漏送一份手术标本 1、原因分析：手术结束后，护士将标本装好，护士与保育员交完标本后医生拿标本给病人家属看，保育员未能在室间等待送标本。 2、改进措施： （1）手术结束后由护士装标本袋，并做好相关的信息； （2）医生拿标本给家属看后，医生、护士与保育员共同核对手术标本，并签字确认。 手术室 2011年11月3日
2011年急诊科9、10月份护理质量指标分析 一、9、10月份护理质量指标情况 二、与9月份护理质量指标对比（如下图示） 使用药物错误发生例数 护士发生锐器伤例数 高危药物外渗发生率
三、临床护理质量指标分析及整改措施 （一）使用药物错误的发生 1、原因分析： 本月发生2例使用药物错误，10月2号的一例是为病人输了过期的大输液，主要是因为护士在夜间无按指引呼请门诊药房的同事发药，更重要的是护士无执行“三查七对”制度，认真检查大输液的质量，亦无落实二人核对制度，其次是科内剩余药管理不规范。另一例10月8号的用药错误主要原因是：①配药后录入电脑输液卡无放回原篓。②输液前无凭输液标签核对病人姓名。③换药时无两种方式确认病人而致。 2、改进措施： （1）科内强调护士本人的慎独及彻底执行查对制度的能力。 （2）设责班和早班协助落实好二人核对制度。 （3）制定夜间取药，配药查对、输液查对工作指引并即时组织学习。（4）加强科内药品、剩余药品的管理：减少科内存药基数，设基数表由药班每天清点及补充。设剩余药固定存放点，每天由药班及时送返药房。 （二）高危药物静脉治疗患者发生外渗 本月高危药物静脉治疗发生输液外渗5例，较9月份的2例增加3例。从以下几个方面分析事件发生的原因及提出改进措施： （1）护士不熟悉高危药物的种类，对某些高危药物静脉治疗没有引
医疗质量和安全监测指标 医院名称：填报日期： 表8－表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。 一、住院患者医疗质量指标 （一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数 表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数 * 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。 ** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
（三）手术并发症与病人安全指标 表10 手术并发症与病人安全监测指标 相关说明。
二、单病种质量指标 （一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） 期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表 内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10 I50） 期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表
（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18） 期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元 表13 肺炎的单病种质量指标统计表 ** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
2017年卫生部临床检验中心室间质量评价标准 临床化学（NCCL-C-01）2017年2016年钾靶值±6%靶值±0.5mmol/L钠靶值±4%靶值±4mmol/L氯靶值±5%靶值±5%钙靶值±5%靶值±0.250mmol/L(1.0mg/dL)磷靶值±10%靶值±0.097mmol/L或靶值±10.7%（取大者)葡萄糖靶值±7%靶值±0.33mmol/L（6mg/dL)或±10%（取大者)尿素靶值±8%靶值±0.71mmol/L或±9%（取大者)尿酸靶值±12%靶值±17%肌酐靶值±12%靶值± 26.5ummol/L（0.3mg/dL)或±15%（取大者)总蛋白靶值±5%靶值±10%白蛋白靶值±6%靶值±10%总胆固醇靶值±9%靶值±10%甘油三酯靶值±14%靶值±25%高密度脂蛋白胆固醇靶值±30% 总胆红素靶值±15%靶值±6.84mmol/L（0.4mg/dL)或±20%（取大者)丙氨酸氨基转移酶靶值±16%靶值±20%天门冬氨酸氨基转移酶靶值±15%靶值±20%碱性磷酸酶靶值±18%靶值±30%淀粉酶靶值±15%靶值±30%肌酸激酶靶值±15%靶值±30%乳酸脱氢酶靶值±11%靶值±20%直接胆红素靶值±2s靶值±2s铁靶值±15%靶值±20%总铁结合力靶值±2s 镁靶值±15%靶值±25%锂靶值±0.3mmol/L 或±20%（取大者）
铜靶值±2s 锌靶值±2s 酸性磷酸酶靶值±30% γ-谷氨酰基转移酶靶值±11%靶值±20%α-羟丁酸脱氢酶靶值±30%靶值±30%胆碱酯酶靶值±20%靶值±20%脂肪酶靶值±20%靶值±20%心肌标志物肌酸激酶-MB(ug/L)靶值±30%靶值±30%肌红蛋白靶值±30%靶值±30%肌钙蛋白-I靶值±30%靶值±30%肌钙蛋白-T靶值±30%靶值±30%肌酸激酶-MB(U/L)靶值±30% 超敏CRP靶值±30%靶值±30%同型半胱氨酸靶值±2.5μmol/L 或±20%（取大者） 脂类胆固醇靶值±9%靶值±10%甘油三酯靶值±14%靶值±25%高密度脂蛋白胆固醇靶值±30%靶值±30%低密度脂蛋白胆固醇靶值±30%靶值±30%载脂蛋白A1靶值±30%靶值±30%载脂蛋白B靶值±30%靶值±30%脂蛋白（a)靶值±30% 血气分析pH靶值±0.04靶值±0.04pCO2靶值±5mmHg 或±8%（取大者）靶值±5mmHg或±8%（取大者）pO2靶值±8%靶值±2SNa+靶值±4%靶值±4mmol/LK+靶值±6%靶值±0.5mmol/LCa2+靶值±5%靶值± 0.25mmol/LCl-靶值±4%靶值±5%特殊蛋白IgG、IgA、IgE、IgM、C3、C4、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、
检验分析前、中、后的质量控制及流程 1．分析前的质量控制 该阶段是从临床医生开出检验单、患者准备、原始标本的采集、储存、运输直至检验室验收、检验等全过程。 1.1．准确填写检验申请单：医生要准确无误地填写申请单，字迹要清晰可读，写明患者姓名、年龄、性别、住院号、病案号、诊断以及标本来源，有时还要附有简单的病历，特殊情况说明等临床资料。如果这些内容一旦被漏填、忽视、错填或者填写不清，都会使检验人员在检验操作过程不能全面获取患者信息，以至于不能根据患者生理变化对检验结果做出正确的判断，出现错报、漏报、误诊等情况。 1.2．患者准备：此项工作可以确保送检的标本质量，避免一些生理因素对检验结果的影响。例如，当患者处于兴奋、激动、恐惧状态时，可导致白细胞、血红蛋白增高；患者运动时，可以导致丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶等一时增高；而且还可以引起血中钠、钾、钙以及清蛋白、血糖等指标的变化；高蛋白饮食可引起尿素、三酰甘油、尿酸、血糖等增高；另外服用药物以及疲劳、熬夜、饮酒等都会影响测定结果的准确性和可靠性。所以，当采集患者标本时应尽可能的规避上述情况。如果确要检验，而又存在上述情况，应该在检验申请单上注明，从而方便检验人员客观地解释检验结果。 1.3．标本采集注意事项：正常情况下，对患者进行采集标本，要注意以下几个方面： ①核对检验申请单所填写与标签是否一致；②采血最好以坐位或卧位，从而确保安全；
③止血带压迫时间不宜过紧、过长，也不要用力拍打穿刺部位，检验人员应在穿刺入血管后立即放松止血带；④采集标本的器材一定要符合实验要求；⑤避免血标本的溶血和标本的污染。 2．分析中的质量控制 该阶段是从接受标本开始，主要包括维护仪器、准备试剂以及分析过程中质量控制等，直至检测结果出来。 2.1．维护仪器：良好仪器是确保检验结果的关键，所以，必须加强仪器的维护。检验仪器维护要按规定做好日保养、周保养、月保养以及季保养，使仪器终始处于良好的工作状态。检验仪器在更换部件时一定要做好书面保养记录，从而有利用仪器发生故障时方便查询。 2.2．准备试剂：检测项目的试剂一定要按流程操作，要按试剂说明书来配制。暂时不用的试剂必须迅速放回冰箱中，以防止试剂挥发；对平时不经常使用的试剂，要观察其稳定性；对不符合检验要求的试剂，要及时更换。 2.3．分析过程中质量控制：临床检验作为一项以实验为基础的工作，一定要建立和完善客观全面的质量管理体系，从而使检验分析的全过程中都处于规范受控的状态，这样才能使检验结果客观、准确、及时。一是要确保仪器应处于正常工作状态，做好室内、室间质控，一旦出现失控情况，必须要有失控的调查记录及改正措施。二是规范保存原始记录，要重视原始数据的法律效力，各项检验结果原始记录是检验工作的重要组成部分，不仅是检验结果的记载，也是最直接反映检测过程的数据资料。三是所有检验项目都应具有标准操作程序，此操作程序应该具备可操作性以及规范性、有效性。