五落实表格

“五落实五到位”检查表安全生产责任体系“五落实五到位”检查表检查时间：年月日序号检查项目检查内容检查结果备注1安全生产责任落实情况是否制定了“党政同责、一岗双责”制度。

2 是否建有完善的安全生产责任制，包括董事长、党委书记、总经理以及其他领导班子成员等。

3 企业主要负责人是否履行了新安法规定的以下职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。

4 企业其他领导班子成员“一岗双责”履责情况5 安全生产考核落实情况附件56安全生产组织机构落实情况是否成立了安全生产委员会，并由董事长或总经理担任主任。

7 是否召开了学习贯彻落实新安法、全国安全生产电视电话会议精神、中心季度和年中安全工作会议精神以及安全生产重大事项决策等专题会议。

8安全管理力量落实情况是否依法设置了专门的安全生产管理机构。

9 是否根据生产需要配足了专（兼）职安全生产管理人员，并100％持证上岗。

10 高危企业是否配备了专职注册安全工程师。

11 安全生产管理机构和安全生产管理人员是否履行已以下职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

12 安全生产报告落实情况是否建立了安全生产定期报告和公示制度。

4．发生事故后，在责任追究中是否追究董事长、D组书ji、总经L的责任；
5．在企业干部任用、提拔、各项奖惩中，是否优先考虑从事安全工作的同志；
6．领导干部带班中，是否安排D、Z领导班子成员带班。
二、必须落实“×岗×责”
所有领导班子成员对分管范围内安全生产工作承担相应职责。
1．各领导的安全生产责任制是否建立健全；
（2）各专业部门的专业检查频次和隐患整改是否落实；
（3）领导带班检查、外部各级对企业检查提出的隐患是否实行闭环管理；
（4）安全隐患的整改是否做到“五落实”；
6．企业劳护用品的管理是否到位；
7．安全设施的管理是否到位；
8．防暑降温、防冻保暖管理是否落实；
9．事故管理统计是否落实；
10．特殊设备的管理制度是否落实。
2．各分管领导是否将安全生产与业务工作同部署、同推进、同落实、同考核；
3．各分管领导分管工作中是否落实安全生产风险分析的内容；
4．各分管领导在各自职责范围是否按规定开展安全检查；
5．各分管领导在各自职责范围落实隐患排查治理和协调推进等职责。
三、必须落实安全生产组织领导
成立安全生产委员会，由董事长或总经L担任主任。
四、安全管理到位
1．各种规章制度是否按要求编制；
2．企业安全管理网络是否做到“横向到边、纵向到底”；
3．是否落实安全技术措施计划，企业大修中有无安全附件的内容；
4．新、改、扩工程的建设是否按照建设项目安全“三同时”的要求实施；
5．是否开展各类安全检查和隐患整改：
（1）综合检查是否是企业主要领导带队，每年的频次是否符合要求；
五、应急救援到位
1．编制企业综合应急救援预案；主要领导签发，有发放记录；
2．预案有学习、培训记录；

附件：企业安全生产“五落实五到位”检查表企业名称：地址：检查项目“五落实五到位”具体内容检查结果安全生产“五落实”党政同责落实情况董事长、党组织书记、总经理对本企业安全生产工作共同承担相应安全生产职责。

一岗双责落实情况所有领导班子成员对分管范围内安全生产工作承担相应安全生产职责。

安全生产组织领导机构落实情况成立安全生产委员会，由董事长或总经理担任主任。

安全管理力量落实情况是否依法设置安全生产管理机构，配齐配强注册安全工程师等专业安全管理人员。

安全生产报告制度落实情况是否定期向董事会、公司安委会报告安全生产情况，并向社会公示。

安全生产“五到位”安全生产责任到位是否建立安全生产责任制；企业主要负责人安全生产职责是否落实；安全生产考核落实是否到位。

安全投入到位是否建立安全费用提取与使用制度；是否建立安全费用提取使用台帐；是否按规定进行安全投入。

安全培训到位是否制定安全培训教育计划；是否进行三级安全教育；培训记录和考试记录是否完整；安全管理人员和特种作业人员是否按要求定期参加了培训。

安全管理到位是否落实安全生产分级化管理，是否建立风险管控体系，并正常使用；现场安全设施、标识标牌是否齐全；隐患是否得到及时整改。

应急救援到位是否制定相应的应急救援预案，并进行实践演练；应急物资和器材是否配备到位。

检查人：被检查单位负责人签字：检查日期：整改要求：。

四、安全培训
□是
□否□是□否五来自安全投入□是□否
□是 □有 □是 □有 □是 □是
□否 □无 □否 □无 □否 □否 □否 □否 □无 □无
六、隐患排查 七、维修记录
八、应急救援
3.是否依据《生产经营单位安全生产事故应急预案编制 □是 导则》制定相应的应急预案。 4.是否按照规定定期开展应急演练，有相关记录。 □是 □有 □有 1.有无“411网格化”公示板 2.有无“五落实五到位规定”公示板
九、公示板
受检单位负责人（签字）：
是否设置了安全生产管理机构或配置专职安全生产管理 □是 人员 是否制定各岗位安全操作规程 □是 1.是否制定安全教育培训制度 全员安全培训方案 全员安全培训计划 全员安全培训总结 职工名册 从业人员（三级）安全教育培训卡 全员安全教育培训记录 2.是否建立、健全 班组长安全培训记录 安全教育培训记录 全员培训签到表 全员安全培训成绩单 全员安全培训教案（讲义） 培训试卷 特种作业人员名单 特种作业人员登记表 1.是否建立安全投 《企业安全生产费用提取和使用管 入保障制度 理办法》财企[2012]16号］ 年度安全费用投入计划 2.是否建立、健全 年度安全费用投入总结 安全投入台账 年度安全费用投入清单 安全费用投入发票清单 1.是否建立隐患排查治理制度 2.有无纸质的日常隐患排查治理记录 3.是否在网格化平台上即时报送隐患信息 有无设备设施维修保养记录 1.是否建立应急管理制度 2.是否建立应急救援组织机构 □是
双阳区安全生产检查表（内业）
受检单位： 项 目 1.有无工商营业执照 2.有无安全生产许可证 一、资质证照 3.有无危险化学品经营许可证 4.有无采矿许可证 5.主要负责人、安全管理人是否具有安全资格证 6.特种作业人员是否持证上岗 二、安全责任制 1.是否建立安全生产责任制度 2.是否签订各级岗位人员安全生产责任状 是否成立了安全生产委员会 三、安全管理 内 容 检查日期： 情 况 □有 □有 □有 □有 □有 □是 □是 □是 □是 □无 □无 □无 □无 □无 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 年 月 日 存在问题