护理十六项核心制度

一护理查对制度二护士交接班制度三执行医嘱制度四分级护理制度五护理文件书写与医疗文件管理制度六抢救工作制度七消毒灭菌隔离制度八护理查房制度九护理会诊制度十护理病例讨论制度十一护理质量管理制度十二护理安全管理制度十三护理不良事件报告制度十四护士注册、执业管理制度十五护理新业务、新技术准入制度十六患者健康教育制度一护理查对制度（一）医嘱查对制度1.处理医嘱前、后应查对。

查对后处理医嘱者及查对者均须签全名。

2．护士每天由二人以上对当日医嘱进行查对。

每周四护士长总查对一次，转抄重整医嘱后经二人核对后方可执行。

3.临时医嘱执行者要记录时间并签全名。

对有疑问的医嘱，须问清楚后方执行。

4.抢救患者时医师下达口头医嘱后，执行护士须复述一遍，无误后方可执行；并保留用过的空药瓶，经两人核对后方可丢弃。

（二）用药、治疗查对制度1.口服、注射、输液用药前必须严格执行“三查七对”制度（三查：即备药前查、备药中查、备药后查。

七对：即对（床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。

2．备药前要检查药品的名称、剂量、质量，注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号，液体有无浑浊、漏液等，如不符合要求或标签不清者，不得使用．3.摆药后必须经第二人核对后方可执行。

用药后再次核号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，无误后签全名。

4.使用易过敏药物，给药前应询问有无过敏史，是否做过过敏试验，如有过敏，在体溫单的相应栏内用红钢笔注明过敏药物的名称，并转告医师。

5.使用毒、麻、限、剧药物时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

用多种药物时，要注意配伍禁忌。

6.发药、注射或静脉给药时，患者如提出疑问，应及时查对无误后，给患者解释清楚，取得患者理解后，方可执行。

7.采集化验标本时，查对床号、姓名、化验项目、采集标本的内容、方法、数量、时间。

（三）输血查对制度．1、抽血型交叉配血时必须按照输血申请单核对床号、姓名后方抽血，执行者在临时医嘱单上签全名。

2、取血时，必须与输血科人员共同做好“三查”、“十对”：“三查”即查血的有效期，血的质量和输血袋有无裂，“十对”即对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉配血试验结果、供血者血袋编号、血型、血量、日期、血的种类。

确认正确无误后，取血者签全名后方可领回科室。

3、输血时必须按照“三查”、“十对”标准，由两名护士（或输血护士和值班医师）再次核对后方可输入。

核对者执行者在医嘱单及输血记录单上签全名。

4．输血过程中需注意观察，保证患者安全。

5．输血完毕，及时将输血袋送回输血科，低温保存，至少七天。

二护士交接班制度（一）病房护士实行24小时连续的轮班制，值班人员应严格履行各班职责。

（二）交班护士必须在交班前完成各项记录及本班各项工作，处理好用过的物品。

备齐下一班所用物品。

接班护士提15分钟到岗，阅读交班报告及护理记录、交班记事本，交接物品。

先接物品，后接患者及治疗情况：必须做到床头交接班。

（三）交班中如发现患者病情、治疗及器械、物品交待不清，应立即查问。

接班时如发现问题，由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品丢失，由接班者负责，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

（四）晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃、认真地听取夜班交班报告。

要求做到交班本上要写清，口头交待要讲清，交待不清不得下班。

（五）交班内容：1.交接住院患者总数、出入院、转院、转科、分娩、手术、死亡人数以及新入院患者、危重患者、抢救患者、大手术前后患者、分娩产妇、特殊检查的患者及请假回家患者。

2.交接医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

3.床头交接昏迷、大手术、抢救等危重患者生命体征、体位、皮肤、引流管、特殊治疗情况及专科护理、表格记录情况。

4.常备、贵重、毒麻、精神药品及抢救药品，器械、仪器的数量，技术状态等，交接班者均应签全名。

5.交接班者共同巡视检查科室清洁、整齐、安静情况及各项工作的落实情况。

落实不好，接班者有权不接。

三执行医嘱制度（一）护士执行医嘱必须严密、严谨、严肃。

（二）执行医嘱前先查对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间是否正确，医生是否签全名，医嘱有疑问处需核对清楚后方可执行。

（三）执行医嘱分轻重缓急，先执行临时医嘱再执行长期医嘱。

对即刻医嘱应立即执行（10分钟内执行完毕）。

（四）执行药物过敏试验医嘱后，阳性用红笔填（+）．阴性用红笔填(—)，24小时出现迟缓反应后填（+）。

（五）转抄后的各种治疗单，需经过二人核对后方执行。

（六）除抢救或手术过程中的特殊情况外，护士不执行口头医嘱。

下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，经二人核对无误后方可执行。

（七）凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，在交班本上注明，谁执行谁签执行时间及全名。

（八）执行分组输液医嘱时，要严格按医嘱顺序执行，执行完后要及时签执行时间和全名。

四分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体情况和生活自理能力，确定并实施不同级别护理。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

（一）分级标准1．具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢患者。

（2）重症监护患者。

（3）各种复杂或者大手术后的患者。

（4）严重创伤或大面积烧伤的患者（5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

（6）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2．具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者。

（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

3.具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（1）病情稳定，仍需卧床的患者。

（2）生活部分自理的患者。

4.三级护理应具备以下情况之一：（1)生活完全自理且病情稳定的患者。

（2)生活完全自理且处于康复期的患者。

二．护理要点：1.对特级护理患者的护理包括以下要点：（1)严密观察患者病情变化，监测生命体征（2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（3)根据医嘱，准确测量出入量。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（5)保持患者的舒适和功能体位。

（6）实施床旁交接班。

2.对一级护理患者的护理包括以下要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2)根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗，给药措施。

（4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，，实施安全措施。

（5)提供护理相关的健康指导。

3．对二级护理患者的护理包括以下要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

（5）提供护理相关的健康指导。

4.对三级护理患者的护理包括以下要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4) 提供护理相关的健康指导。

五护理文件书写与医疗文件管理制度（一）护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》的规定执行。

（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。

（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。

（四）体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。

（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。

各班人员均须按照管理要求严格执行。

（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。

白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。

（八）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。

外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。

（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。

（十）病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。

（十一）病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。

六抢救工作制度1.定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

2.抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

3.每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。

各种急救药品、器材及物品应做到“四定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。

抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。

无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

4.参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

5.严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

6.严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。

口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。

及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

7.抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

8.认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。

烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。

预防和减少并发症的发生。

七消毒灭菌隔离制度（一）严格执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》及《传染病管理法》等法规，并达到以下要求：1.凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。

2.凡接触皮肤、粘膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。

3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。

4.一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。

一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。

（二）加强医院感染重点部门的管理，包括感染疾病科、口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：1.按照《医院感染管理办法》要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。

2.各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。

3.护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。