中国医药指南２０１０年１２月第８卷第３５期Ｇｕｉｄｅ ｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１０，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．３５ 交锁髓内钉主钉以固定股骨干粉碎性骨折，在瞄准器下置入远近端锁 钉。美国佛罗里达州著名骨外科医学教授Ｄｉｃｋ认为：闭合穿针有限扩 髓法能够有效促使患者股骨干粉碎性骨折块的复位，但实验证实只有 在轴向撑开的多重矫正力的作用下，才能使骨折部位恢复到三维空间 内原有的解剖形态和生理弯曲口】。 闭合穿针有限扩髓法对于股骨干粉碎性骨折的复位、固定有重大作 用，严重压缩骨折不伴截瘫的病例，原则上不作椎板切除减压。同时， 闭合穿针有限扩髓法的应用可以将患者神经根的致压物直接刮除，使神 经根彻底减压，并且植骨融合内固定，是现代骨外科临床治疗中最为合 理、有效的疗法之一Ｉ４】。由此可见，运用闭合穿针有限扩髓法进行股骨 干粉碎性骨折的治疗，不但最大限度地保护骨折部的血液循环，而且有 效减少了手术创伤，把术中感染的风险控制在最小范围内。 综上所述，对于股骨干粉碎性骨折患者的临床治疗，闭合复位穿 髓内钉方法的采用，对骨折愈合的生物学条件介于非手术疗法和接骨 临床研究ｌ ２１３ 板之间的方法，在患者临床诊断中表现为骨内膜暂时受损等症状时， 其可以作为股骨干粉碎性骨折治疗的一种较理想的选择。 参考文献 【１］Ｓｌａｔｉｓ ＥＲｏｋｋａｎｅｎ Ｅｃｌｏｓｅｄ ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｘｙ ｎａｉｌｉｎｇ ｏｆ ｔｉｂａｌ ｓｈａｆｔ ｆｒａｃｔｕｒｅ：ａ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｗｉｔｈ ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅｌｙ ｔｒｅａｔｅｄ ｃａｓｅｓ［Ｊ】．Ａｃｔａ Ｏｒｔｈｏｐ Ｓｃａｎｄ，１９６７，３８（１）：８８． 【２】Ｋａｒｎｅｚｉｓ ＬＡ，Ｍｌｅｓ ＡＷ．“Ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ”ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｏｆ ｌｏｎｇ ｔｏｎｅ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ａ ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ａ‘‘ｎｏｎｃｏｎｔａｃｔ”ｐｌａｔｅ ｓｙｓｔｍ［Ｊ】＿Ｉｎｊｕｒｙ．１９９８，２９（９）：６８９． ［３］Ｇｒａｎｄｎｅｓ Ｏ，Ｒｅｉｋｅｒａｓ Ｏ．Ｎａｉｌｉｎｇ ａｎｄ ｏｃｃｌｕｓｓｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｍｅｄｕｌｌａｒｙ ｃａｖｉｔｙ ：ｆｌｏｗ ａｎｄ ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ ｒａｔ ｆｅｍｏｒａ［Ｊ］．Ａｃｔａ Ｏｒｔｈｏｐ Ｓｔａｎｄ，１９９４，６５（２）：１７５—１７８． ［４】马元璋．临床骨科内固定学［Ｍ】．合ＨＥ：安徽科学技术出版社， ２００２：２９ ４５＇￣／ＩＪ锁骨骨折外科治疗分析 徐伟 【摘要】目的探讨锁骨骨折的外科治疗方法和临床疗效。方法选取射阳县盘湾中心卫生院骨外科２００９年６月至１２月收治的锁骨骨折患 者４５例，本组病例均行克氏针钢丝内固定、锁骨钩钢板内固定、钢丝环扎固定等外科治疗方法，并且观察患者的临床疗效。结果对本组 病例进行８－１６个月的定期随访，全部患者均达到愈合标准，无１例引发严重的并发症和不良反应。结论在现代骨外科患者的，临床治疗中， 外科手术治疗方法的合理选择是十分重要的，对于患者的康复及预后具有积极的促进作用。 【关键词】锁骨骨折；外科治疗；固定 中图分类号：Ｒ６８３．１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１０）３５－０２１３－－０２ 锁骨骨折是现代骨外科临床医学中常见的外伤之一，其发生率约占 全身骨折的７％，在临床中多见于青壮年及中老年。国内外医学界对于 锁骨骨折的治疗以外科手术方法为主，常见的外科手术方法有克氏针钢 丝内固定、锁骨钩钢板内固定、钢丝环扎固定等，主治医师在选择治疗 方法时要结合患者的实际症状，而且要提前征得患者及家属的同意。锁 骨骨折的外壳手术治疗中，如果出现处理不当的现象，极易导致患者骨 折部位的感染、骨缺损、骨延迟愈合或不愈合等并发症…。因此，随着 现代骨外科临床治疗技术的不断发展，锁骨骨折患者外科治疗的临床效 果必然有大幅度的提升。 １资料与方法 １．１临床资料 选取射阳县盘湾中心卫生院骨外科２００９年６月至ｌ２月收治的锁骨 骨折患者４５例，男２９例，女１６例；年龄２５￣５６岁，平均（３７．６±１．４） 岁。其中内侧１／３骨折２６例，外侧１／３及远端骨折１９例；左侧２２例，右 ％２３例；斜形２６例，粉碎性１４例，横形骨折５例。致伤原因：摔伤１９ 例，车祸伤１６例，高处坠落伤ｌ０例。固定方法：克氏针钢丝内固定２４ 例，锁骨钩钢板内固定１ｌ例，钢丝环扎固定ｌ０例。 １．２方法 １．２．１克氏针钢丝内固定 本组病例中２４例采用克氏针钢丝内固定，具体操作流程为：患者 采取仰卧位，对颈丛进行全部麻醉，以骨折部位为中心，与锁骨平行 切开５－６ｃｍ，剥离骨膜，清理骨折断端。选用２￣２．５ｍｍ克氏针逆行穿 针，由骨折远端穿出，复位后再逆行打入骨折近端３－４ｃｍ，针尾折弯 后埋于皮下。 １．２．２锁骨钩钢板内固定 本组病例中１１例采用锁骨钩钢板内固定，具体操作流程为：患者 采取仰卧位，头部转向健侧，对颈丛进行全部麻醉，以骨折端为中 心，与锁骨平行切开６－７ｃｍ，暴露骨折端后，将锁骨钩钢板的钩插入 肩峰下方，采用钢丝、螺钉进行固定后，使用可吸收线捆扎固定，并 缝合断裂的韧带。 １．２．３钢丝环扎固定 本组病例中１０例采用钢丝环扎固定，具体操作流程为：患者采取 仰卧位，头部转向健侧，对颈丛进行全部麻醉，以骨折端为中心，与 锁骨平行切开，显露骨折端后，巾钳钳夹两断端牵拉下复位。患者锁 骨骨折部位复位后用，骨刀在两断端骨皮质上分别刻一浅槽，用钢丝 在此浅槽内环￣Ｌ２－３道后，紧贴锁骨后上方皮质。 １．３临床疗效评定标准 本组病例的临床疗效评定标准为：显效：患者经过外科治疗６～８ 周后，骨折部位完全愈合，肩关节功能恢复正常；有效：患者经过外 科治疗８－１２周后，骨折部位基本愈合，剧烈活动时肩关节功能受到不 同程度的受限；无效：患者经过外科手术治疗时间超过ｌ２周，骨折部 位时有压痛症状，肩关节活动严重受限。 ２结果 对本组病例进行８￣１６个月的定期随访，全部患者均达到愈合标 江苏省射阳县盘湾中心卫生院（２２４５１２）
锁骨骨折临床路径
一、锁骨骨折临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为闭合性锁骨骨折（ICD-10:S42.001）
行锁骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.51017/78.51018/
78.51019）。
（二）诊断依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社）。
1.病史：外伤史。
2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动。
3.辅助检查：X线检查发现锁骨骨折。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
1.年龄在16岁以上。
2.伤前生活质量及活动水平。
3.全身状况允许手术。
4.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。 （四）标准住院日为≤16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:S42.001闭合性锁骨骨折疾病编码。
2.外伤引起的单纯性、新鲜闭合性锁骨骨折。
3.除外病理性骨折。
4.除外合并其他部位的骨折和损伤。
5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）≤7天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、血型、尿常规+镜检；
（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；
（3）胸部X线平片、心电图；
（4）骨科X线检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。 2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。
红 十 字 会 医 院
手 术 记 录
记录医生：王洪波 科 别 外 科 住院号
姓 名 宋志学 性别 男 年龄 49岁 手术日期 2010-08-30
手术前诊断 左锁骨骨折
手术后诊断 左锁骨骨折
手术名称 左锁骨骨折钢板钢丝内固定术
术者 助手1 助手2 器械护士
麻醉方法 局麻加基础麻醉 麻醉医师
麻醉成功后，患者取平卧位，右肩背部垫高，常规手术野皮肤消毒铺巾。
以右侧锁骨骨折端为中心作横形切口，长约8cm，切开筋膜层，显露锁骨骨折端，作骨膜下剥离，清除骨折端血肿，见骨折两断端移位，呈斜形骨折，将骨折远端向外穿出克氏针，再逆行穿入骨折近端，检查骨折固定稳定，对位良好，剪断多余钢针。 冲洗术野，彻底止血，纱布器械无误，逐层缝合。麻醉满意。
手术起止时间 9.00至9.50 术毕敖料器械清点情况 无误
送检病理标本名称 无 病理标本肉眼所见 无
锁骨骨折临床途径
一、锁骨骨折临床途径原则住院流程
（一）合用对象。
第一诊疗为锁骨骨折（ICD-10：S42.0）
行 锁 骨 骨 折 切 开 复 位 术 （ ICD-9-CM-3：
79.39040/79.39041/79.39042）
（二）诊疗根据。
根据《全国高等医药教材建设研究研究会规划教材外科学》（人民卫生🎧版社，第 2 版）
1. 病史。
2. 体格检查。
3. 影像学检查。
（三）选择治疗方案的根据。
根据《实用骨科学》（人民军医🎧版社第 4 版，）
1. 适合行上述术式。
2. 能够耐受手术，无手术禁忌症。
（四）原则住院日：15-16 天。
（五）进入途径原则。
1. 第一诊疗必须符合 ICD-10：S42.000。
2. 外伤引发的单纯、新鲜锁骨闭合性骨折，排除病理性骨折，能够进入。
3. 排除病理性锁骨骨折。
4. 当患者合并其它疾病诊疗，但住院期间无需特殊解决 也不影响第一诊疗临床途径实施时，能够进入途径。
（六）术前准备（术前评定）≤3 天。
必需检查的项目：
1. 血常规、尿常规、粪常规；
2. 临床化学检查、血型、凝血功效、血沉、CRP、
PCT+IL-6；
3. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
4. 心电图
可选检查项目：胸部正位片、胸部 CT、锁骨 CT 平扫+
三维重建、颅脑 CT、心脏彩超、肺功效。
（七）防止性抗菌药品选择与使用时机。
按照《抗菌药品临床应用指导原则》（国卫办医发〔〕43号）执行，常规防止使用第一代或第二代头孢菌素，防止用药时间普通不超🎧 24h。
（八）手术日为入院后≤4 天。
1. 麻醉方式：全麻或颈丛神经阻滞或臂丛神经阻滞。
2. 手术方式：锁骨骨折切开复位内固定术
3. 术中用药：麻醉用药。
4. 输血：必要时。
（九）术后住院恢复≤12 天。
1. 必须复查的检查项目：血常规等炎症指标、血生化检查、X 线；根据患者病情变化可选择对应的检查项目。
