最新：急诊室急性呼吸困难

最新：急诊室急性呼吸困难

摘要

急性呼吸困难是需要急诊评估的最常见症状之一,其重要的预测价值值得仔细评估。呼吸困难缺乏特异性，因此鉴别诊断复杂，而且其强度和基础病理状况的严重程度之间没有紧密联系。呼吸困难的初始评估，需要及时诊断，并确定最佳的监测策略，提供有用的信息，以将患者分配到最合适的治疗病区。近年来，越来越多的证据表明，肺部超声与超声心动图联合，作为首个快速、无创的评估方法，能够准确鉴别呼吸困难患者的心脏、肺或肺外受累。此外，经鼻高流量氧疗和持续气道正压通气等无创呼吸支持模式，因其疗效和实用性而引起了临床的广泛关注，可以在不使用有创机械通气的情况下，治疗需要通气支持的呼吸困难患者。本文就急性呼吸困难的病理生理学、临床表现和评估（包括超声诊断），以及继发于呼吸衰竭或与呼吸衰竭相关的急性呼吸困难患者可能需要的无创呼吸支持方式进行综述。

介绍

呼吸困难是一个广义的术语指的是与呼吸有关的各种不愉快感觉，包括气体不足感（类似延长屏气的感觉）、呼吸不畅或胸闷。根据潜在病理生理机制，呼吸困难的强度和体感可能有所不同，其感知受到患者社会、文化和心理特征的影响。急性呼吸困难是急诊（ED）住院的主要原因之一，常见于多种疾病，包括心肺、传染性和肿瘤。

到达ED时的强度可以预测是否会住院，并且与ED住院时间较长及高住院死亡率有关。医师需要根据有限的临床信息快速做出诊断，并选择治疗方案。由于准确、快速的管理可以挽救患者生命，因此对急性呼吸困难患者进行鉴别诊断是一项临床挑战，需要复杂的决策来减少住院死亡率和住院时间。本综述的主要目的是回顾呼吸困难的主要病理生理模式，以及紧急情况下急性呼吸困难的诊断策略和治疗措施，重点是无创通气。

病理生理学

当前的讨论将集中在ED患者呼吸困难的基本机制上，这些机制通常合并在一起，导致患者呼吸困难。对于呼吸困难病理生理学的更详细和系统的讨论，可以参照相关综述。

高碳酸血症/缺氧

早期认为急性高碳酸血症不会直接，而只是通过呼吸活动的反射性变化引起呼吸困难。与此相反，对健康受试者的研究表明，动脉血二氧化碳分压(PaCo2)增加本身就可以引起呼吸困难。轻度低氧会轻微加重高碳酸血症引起的气体不足感，而呼吸行为则会明显减轻，这与之前针对屏气的研究结论一致。

PaCo2的急性升高可导致呼吸困难，这在许多疾病中都很常见,包括急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、慢性阻塞性肺疾病(CoPD)和急性发作期哮喘、急性心力衰竭。此外，急性缺氧可引起气体不足感，但引起这种感觉PaO2所需下降幅度，远大于引起同样效果PaCO2的变化幅度(PaCO2仅需升高4mmHg),至少在健康人中是如此。当通气受限时，正常状态健康人只有在PaO2低于60mmHg时，才感觉到通气不足。 机械负荷

呼吸肌收缩时的弹性或阻力性负荷增加，或呼吸肌产生压力的能力受损时，可在多种情况下诱发呼吸做功/努力增加的感觉。呼吸肌功能下降可能是由于呼吸肌无力，也可能是由于呼吸肌作功不利，其肌肉长度变化，如在静态或动态过度充气。

在临床实践中，动态过度通气的一个常见原因，是潮气量呼出流速受限(EF1)的发生，即潮气量不变时，呼气流速不能随着驱动压增加而增加。在平静呼吸时，EF1常出现在稳定期COPD患者中，但加重期发生率显著增加。通过药物干预或物理康复来减少过度通气，呼吸困难也会减少。慢性心力衰竭患者仰卧位也经常出现潮式EF1,潮式EF1患者端坐呼吸明显，体位由站立变为仰卧时，吸气量增加较少甚至下降的患者，呼吸困难感觉更加明显，这表明动态过度通气是这种感觉的决定因素。在心力衰竭失代偿过程中，站立位也可出现潮式EF1o这种情况下，使用血管扩张剂和利尿剂进行紧急治疗，可以消除式EF1并减轻呼吸困难感觉。

肺内感受器激活

间接证据表明，在肺充血、局部介质释放或实质改变为特征的病理状态下，迷走神经C和A窗维携带的信息，在感知呼吸困难的过程中起作用。例如，在肺纤维化中，继发于肺泡炎的迷走神经传入激活，认为是导致呼吸困难的机制。应特别注意原因不明、快速起病的呼吸困难，因为这在肺血栓栓塞（PE）中常见，它可能是静息或活动时的唯一症状，而且通常与血气改变水平不成比例。有趣的是，哮喘患者刺激性受体的激活，与胸闷或紧缩的特异性感觉有关，哮喘患者经常经历。 诊断评估

临床表现

呼吸困难完全由患者自我报告，应与呼吸窘迫体征（如呼吸急促或辅助呼吸肌动员）分开评估，这些体征也可独立于患者感知而存在。然而对于表现为呼吸困难者，应仔细评估这些体征，以提高对基础疾病诊断的准确性。

理想情况下，应通过观察患者的胸壁和腹部运动来测量呼吸频率，并持续60So健康成人静息呼吸频率为12~22次/分,年轻和老年受试者之间无差异，呼吸系统和非呼吸系统疾病患者有不同程度增加。事实上，在使用快速SoFA评分评估急诊医疗环境中的患者时，应牢记呼吸频率的大范围正常值，呼吸频率≥22次∕min会增加疑似脓毒症患者不良结局的风险。此外，高呼吸频率可独立预测对插管的需求。持续呼吸急促可能是呼吸衰竭、神经肌肉疾病、急性肺内或肺外受限的标志，包括气胸、大量胸腔积液或疼痛。自主呼吸患者浅快呼吸难以评估，因此其他体征（如"言语不连贯〃）可能有帮助。相反，失代偿性糖尿病、肾衰竭或横纹肌溶解，伴或不伴呼吸频率增加（即呼吸急促）的潮气量增加，可能继发于代谢性酸中毒。

胸骨上窝凹陷和气管牵拉提示呼吸做功增加。胸骨上窝凹陷随着胸腔压增加而更明显，常反映气道阻塞。气管牵拉是每次吸气时气管向下运动的表现，可以通过检查和触诊甲状软骨来了解，反映了有力的膈肌收缩对整个纵隔的牵拉。肋间隙吸气时下胸壁向内运动，即胡佛征，提示过度通气。呼吸做功增加的其他征象，表现为吸气时胸锁乳突肌动员（仅在正常受试者用力吸气时出现、枕骨背屈（反映吸气时斜方肌收缩）、鼻腔张开、张口和吸气性喉部呻吟。 血液生物标志物

不同的血液生物标志物，可以帮助急诊医生对呼吸困难做出鉴别诊断，提供有关其病理生理学的额外信息，并为进一步诊断评估提供建议。

动脉血气分析

02和C02的张力和浓度，是临床评估肺换气异常的主要指标。动脉血气分析是一种快速诊断工具用于评估血液PH值、PaCh和PaCO2的急性变化。PH值是ED急性呼吸困难患者短期和长期预后的预测指标。该研究中，pH值≤7.39与12个月后37%的死亡率相关。

从诊断角度来看，ED急性呼吸困难患者应始终进行动脉血气分析，包括提供气体交换信息的PaO2o出于监测目的，某些情况下，由于动静脉PH值和HCO3-差异很小,外周静脉血气采样可能是一种有用的替代方法。

B型脑钠肽

急性情况下，建议将血浆脑钠肽(NPS)的浓度与其他临床和仪器信息相结合，作为区分心源性和肺源性呼吸急促原因的初步诊断试验。

指南中，欧洲心脏病学会建议B型利钠肽(BNP)的阈值≥1OOpg∕m1zN端前B型利钠肽(NT-ProBNP)的阈值≥300pg∕m1,较低阈值可以排除急性心力衰竭［57］。然而应该注意，许多情况会影响血浆NPS水平，从而降低诊断准确性。年龄增长、急慢性肾脏疾病和房颤往往会增加NPs水平，而肥胖往往会降低其水平。

肌钙蛋白和肌酸激酶

对于所有表现为急性呼吸困难的患者，尤其是伴有胸痛，应进行急性冠脉综合征(ACS)的检查。这种情况下,除临床评估和12导联心电图以外，心肌生物标志物，尤其是高敏心肌肌钙蛋白(hs-cTn),在诊断、危险分层和治疗中，是有用的补充。

然而，hs-cTn对ACS具有可变的特异性，尤其是hs-cTnTz在PE、脓毒症、心包炎、心肌炎、使用华法林和肾衰竭的情况下可能升高，检测性能也因制造商而异。这些生物标志物ED测量的初始水平通常是正常的，这取决于症状出现的时间。然而，当临床表现提示心肌缺血时，hs-cTn高于连续抽样健康个体第99百分位时，则提示心肌梗死。测量心脏肌钙蛋白水平对于ACS患者的风险分层也很重要，因为高浓度与高死亡率相关。

D二聚体D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，急性血栓形成后，因为凝血和纤维蛋白溶解同时激活，血浆中D-二聚体增加；然而，其他一些常见的病理状况也会导致高D-二聚体水平，如癌症、炎症和感染。

根据经过验证的评分系统（如改良We11s标准）,PE风险低且D-二聚体呈阴性，无需进一步检测即可排除PEo由于D-二聚体特异性随着年龄增长而下降，对于年龄大于50岁的患者，D-二聚体正常值应根据年龄校正。然而，阳性结果仅表明需要进一步诊断，如CT血管造影，当怀疑PE时，CT血管造影是明确诊断的主要胸部影像学检查方法。

胸部X线检查

目前，标准胸片（CXR）是ED呼吸困难患者的首选检查，是诊断肺炎的标准方法，尽管可能出现假阴性，ED医生和放射科医生对CXR解释的一致性很低。长期以来，CXR一直是诊断和量化气胸和胸腔积液的一线诊断工具：直立位标准CXR两个投影角度，甚至可以检测到最少量胸腔积液（约50m1）,通常仅在后肋膈角的侧位投影上可见。

肺静脉充血、心脏扩大、间质性或肺泡性水肿（如〃Ker1eyB〃线、支气管周围袖套样改变）和胸腔积液，提示心源性呼吸困难。然而大约20%的心力衰竭存在非诊断性CXR,其他工具如心肺超声,可以帮助诊断。超声

心脏超声在ED中的应用是公认的，许多共识和指南重点推荐。相反，对肺部超声的关注最近才开始，因为在过去，由于空气的存在，超声检查不认为是肺部成像的合适工具，妨碍了肺实质的正确显示。

然而过去30年里，许多研究已经揭示了这项技术的一些潜力，许多以前认为没有确切意义的伪影的超声检查结果，现在已经成为诊断危重患者的征象。自问世以来，除了超声心动图外，证明肺部超声在评估几种急性呼吸困难时（如肺炎、胸腔和心包积液、气胸和心力衰竭）至少与标准方法一样准确。事实上，肺超声对游离胸腔积液的敏感性高于CXR,并且，根据一项研究，它对心力衰竭具有很高的阴性预测值，可以可靠地排除该疾病是ED患者呼吸困难的主要原因。几项研究报道，与常规方法相比，心肺超声在确定急性呼吸困难病因方面，具有耽搁时间较短的优势，总体准确率较高（＞90%）。最后，在送往急诊室之前或转运过程中，胸部超声对呼吸困难患者进行分诊，增加了干预的适宜性，对于训练有素的护士、医疗技术人员和护理人员来说，也是一种很有前途的工具，可以为创伤者提供院前诊断和监护。

急诊应用肺部超声鉴别诊断急性呼吸衰竭和呼吸困难的最可靠方案之一是B1UE方案，由1ichtenstein于2008年开发。该方案包括评估〃肺滑动”（光亮胸膜线）：A线〃（与胸膜线大致平行的重复水平伪影）和〃B线〃（从胸膜线产生的明亮彗星尾伪影，没有A线存在）的存在。根据B1UE方案，肺部扫描必须是双侧的，并且在三个不同的点进行：a）锁骨下中线，b）从肋膈角到乳头的点；C）腋后线与乳头水平线交叉的点（P1APS点-后外侧肺泡和/或胸膜综合征）。该方案在识别呼吸窘迫原因方面准确性非常高，大多数病例的敏感性和特异性在90-100%之间。

〃肺滑动〃和〃A线〃排除了间质性水肿（或间质性综合征，通过出现垂直伪影或〃B线〃来识别）、肺实变（肺的组织样超声外观）、胸腔积液（肺和胸膜壁层之间存在液体）和气胸（肺无滑动和存在〃肺点〃，壁层和脏层胸膜之间空气分离位置的超声图像）。在没有深静脉血栓形成的情况下出现〃肺滑动〃和"A线〃可排除PE,但可能提示COPD或哮喘加重，排除之前的诊断后可作为呼吸困难和呼吸衰竭的原因。然而，在过去几年中，随着对肺部超声物理学认识的不断发展，人们正在重新评估间质综合征等模式，因为垂直伪影（以前称为〃B线〃）在不同的慢性和急性疾病（如肺纤维化、间质水肿、间质性肺炎、CoV1D-19肺炎等）中具有不同的特征。图1总结了主要肺部超声表现概述。