颅内动脉瘤血管内介入治疗的麻醉进展
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颅内动脉瘤血管内介入治疗的麻醉进展
发布时间：2022-06-05T02:03:23.565Z 来源：《医师在线》2021年12月24期 作者： 黎罗三
[导读]
颅内动脉瘤血管内介入治疗的麻醉进展
黎罗三
（广西壮族自治区河池市宜州区人民医院麻醉科；广西河池546300）
摘要：颅内动脉瘤（intracranial aneursm ICA）为颅内动脉血管因为先天异常或者后天损伤形成的一种血管壁弹性下降、功能减退的一种疾
病。在血压的推动下，血管逐渐膨胀与扩张，从而提升了破裂风险，严重性威胁到人体生命安全。颅内动脉瘤多发于40~60岁年龄阶段的中
老年群体，随着微创技术、介入治疗的进展，极大程度上提升了治疗的安全性和有效性。据统计，临床上治疗该病多以血管内治疗常见，
而在麻醉的选择上尚缺乏统一的择定。本文基于此，在颅内动脉瘤血管内治疗上分析近年来不同麻醉方式的特点，并进行综述分析。
关键词 颅内动脉瘤 麻醉 介入治疗 微创手术
颅内动脉瘤一直被称作是颅内的不定时炸弹，为临床中常见的脑血管疾病，不同的治疗方式在预后结果方面也存在差异。血管内治疗的麻醉处理主要问题是防止手术中动脉瘤破裂，防止脑血管发生痉挛以及颅内压增高。在麻醉的诱发下出现动脉瘤破裂的几率在1~4%，
一经出现死亡率可高达50%以上，因此在提升手术的治疗效果上，如何选择麻醉方式十分重要。临床上表明，选择正确的麻醉方式，可以
促使患者的颅内压平稳、气道的通气情况良好，舒适性更高，在控制术后并发症方面发挥着不可忽视的作用。
一、颅内动脉瘤的病因认知
从外形的形象描述方面，医学上将动脉瘤比作气泡上小突起、轮胎上鼓起的小包，即为动脉壁上囊状突起。颅内动脉瘤的发生率尚未明确，在尸检报告上显示发病率评估在5%左右。颅内动脉瘤多位于Willis环动脉的分叉处，是一种囊状动脉瘤[1-3]。多发部位在颈内动脉、后
交通动脉交界处，亦包括大脑前动脉，约占33%左右。囊状动脉瘤的大小不一，据报道，多数动脉瘤直径在5~7mm，而高于25mm动脉瘤又
被称之为巨大动脉瘤，囊状动脉瘤的形成可以是长方形或圆形。表面可存在规则或不规则小泡，发生到蛛网膜下腔出血中，小泡常伴随出
血点。该病多发于成年群体，在儿科上比较稀少。颅内动脉瘤的典型症状包括：（1）头痛。突然性严重性头疼，常描述为爆炸性头痛。
（2）颈部疼痛或僵硬。蛛网膜下腔中含有脑脊液，动脉瘤出现破裂出血，血液流入到蛛网膜下腔，血细胞的代谢物质，直接性造成炎性刺
激，表现为颈部疼痛。（3）恶心呕吐。血液灌注到蛛网膜下腔造成脑组织的供血缺失，直接导致颅内高压，临床上的恶心呕吐表现多表示
患者出现颅内高压。其他的临床症状表现为视力障碍、血压体温升高、肠胃出血等[4-5]。颅内动脉瘤的病因在临床上常见的因素包括几
点：（1）动脉硬化。（2）颅脑闭合性或开放性损伤，如手术过程中的机体损伤、异物损伤到动脉管壁，从而形成真性动脉瘤。（3）先天
性原因。如主动脉弓狭窄、先天性颅内动静脉畸形、多囊肾等。（4）脑动脉静脉畸形、颅底异常血管网症、颅内血管发育障碍、脑动脉闭
塞等。颅内动脉瘤被分为五级。I级多表现为无症状，或出现轻度的颈强直、头疼。II级伴随神经麻痹，有中重头疼，颈强直。III级已出现
意识障碍，困倦，存在轻微灶性神经功能的缺失[6-8]。IV级有植物神经系统功能的障碍。V级通常已陷入深度昏迷，出现频死的情况。
二、麻醉的应用和管理
1 麻醉的选择
手术的时机选择上选择上尚没有统一，据报道，手术时机包括了在蛛网膜下腔出血后的48h~8天之内进行手术即为早期手术，高于8天后则为延期手术。而术式选择上又包括了动脉瘤包裹术、经外周血管栓塞动脉瘤术、动脉瘤颈夹闭或者结扎术等[9]。术前的准备需要依照
huntand hess的分级标准进行，临床上占据一半的颅内动脉瘤患者在I~II级。对于已经出现偏瘫、意识障碍的患者需要先进行系列内科治疗，治疗内容以解除脑血管痉挛、控制血压、降低颅压等为主。在术前需要明确出患者的病因。多数的蛛网膜下腔出血病人伴随的心血管异
常，在术前可以给予血容量补充、电解质紊乱纠正对治[10-11]。在运用血管内介入手术治疗上麻醉选择包括局部麻醉、全身麻醉等，具体
可以结合患者的实际情况和个体差异来择取。局部麻醉在维持收缩压方面具有更佳的效果，同时对于耐受度高、意识清醒好的患者也可以
选择局部麻醉。而针对性情绪波动大、耐受度差的患者可以使用全身麻醉为患者提供舒适的手术治疗过程。全身麻醉在维持气道通畅、控
制颅内压等方面具有较佳的意义[12-13]。当前在麻醉方式的选取上暂没有统一的答案，具体以患者的耐受能力和病情发展为准。
2 麻醉中的处理
在麻醉过程中需要注意以下几个问题，维持平均动脉压的稳定，过快的血压流速可造成壁管损伤，所以在手术过程中需要将降压维持平均动脉压50mmhg以上，预防动脉瘤破裂情况，同时需要顾虑到脑血管自我的调节范围，以免发生脑功能障碍。再者便是增高动脉瘤的跨壁
压，正常的跨壁压和脑灌注压互等，在85mmHg。瘤体积越大则壁管越脆薄，相应的应力便越大。在手术期间无论出现了跨壁压增高或者
ICP异常降低，都会增加动脉瘤的壁应力与跨壁压，增高动脉瘤破裂的风险系数。脑血管出现痉挛和机体中的氧自由基、血管紧张素、血红蛋白、组胺等存在联系性。脑血管平滑肌中的钙离子浓度升高也是引发血管痉挛重要因素。所以临床上使用钙离子拮抗剂硝苯吡啶和尼莫
地平来阻断钙离子的通道，组织细胞外的钙离子进入到胞浆，达到抵制血管收缩的作用。据相关医学报道，在术前的2周左右服用60mg的
尼莫地平，在术中静脉滴注（0.5ug/kg·min），可以明显的缓解脑血管的痉挛症状。对于已经存在颅内高压患者需要在颅骨切开之前避免吸
入麻醉药，使用异氟烷进行控制，维持起到的顺畅性[14-16]。将PETCO2维持在25~30mmhg，降低吸入性麻醉药造成的脑血管扩张不良作用，控制TCP异常提升。右旋美托咪定对于呼吸的影响比较小，且具有抗焦虑、镇静镇痛的效果，起效时间快，且输注的时间和半衰期成
正比，输注时间越长半衰期越长，在大剂量快流速上可以造成血压升高，对于血流动力学的影响比较明显，需要警惕出现低血压。在麻醉
期间需要密切监测生命体征，中心静脉通道的开通通常可以结合患者反应和术中情况进行，如患者发生了严重性心血管疾病则需要及时的
建立中心静脉通道。术中凝血功能水平的检查十分重要，通常使用肝素静脉给药来维持凝血酶原激活的时间，维持在基础值上的2~3倍左右
[17-19]。考虑到手术时间比较好，在低气温下需要大量的使用冲洗液。
3 麻醉的处理要点与管理
在全身麻醉的过程中力求体征指标的平稳，如血压异常过高，需要先控制在正常范围内再进行麻醉诱导，严格禁止在清醒期间插管引发呼吸道梗阻和呛咳现象，减少因为气管插管造成的心血管应激反应。可以使用芬太尼4~6ug/kg和氟哌利多0.1mg/kg进行静脉注射，在使用非去
极化肌松药及硫喷妥钠，再使用气管插管避免升压反应[20]。对于麻醉中可能出现的血压波动可以通过加深麻醉的镇痛药剂量，追加小剂量
的β-受体阻断药和丙泊酚持续泵注来维持适当麻醉的深度。在术中出现高热的反应，需要使用体外循环和低温，延迟苏醒时间，对于期间
出现的寒颤现象需要引起重视。局部麻醉下血管内介入手术为了保证动脉瘤和母动脉透壁的压力趋于稳定，在局部麻醉药物的使用上需要
禁忌肾上腺素，需持续性加深麻醉效果，加强体征的检测工作，防止脑缺血，防止脑血管痉挛，多用方法为扩容处理，可以减少脑灌注和
逆转神经功能的损伤。同时还需要在术前对于患者的心理情绪进行评估，对于严重性情绪紧张焦虑的患者需要及时的采取镇静药物处理，
稳定患者的血流动力学后，再依照评估出来的麻醉风险结果选择合适的麻醉方式。麻醉管理即为在术中对于患者的生命体征进行检测管
理，颅内动脉瘤血管内治疗主要的麻醉方式为全身麻醉，故此多少会对生命体征造成一定的不良影响，需要在术中密切的关注不同时间段
患者的血容量、平静动脉压、麻醉深度变化等情况，最大程度上维持患者麻醉中的安全性。
三、结论
综上所述，考虑到颅内动脉瘤疾病的复杂性，一旦出现破裂，则可直接性引起蛛网膜下腔出血，具有极大的致残率和死亡率。为了提升手术中的安全性和预后质量，必须要结合患者的自身体征选取合适的麻醉，以维持动脉瘤标准血流动学的平稳为主，并且做好麻醉监测
处理，从而提升整体的手术质量。必要时可以维持患者术中有效麻醉，需要及时的追加麻醉药剂量，在术后麻醉苏醒期间加强相关的护理
管理，将麻醉不良事件风险控制在最低范围内。
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