黔南州医疗保险门诊特殊疾病申请表

基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表

（职工）

姓 名 性别

贴

一寸照片 工作单位 联系电话

身份证

号 码 医保卡号

（限一种疾病） 参检疾病

检

查

意

见 医

疗

专

家

专家签字： 年 月 日

检查

合格 检查

不合格

单

位

审

查

意

见 （公章）

年 月 日 社

会

保

障

局

意

见 县

区

人

力

资

源

和

（公章）

年 月 日

备注：1、患有多种疾病的参保人员只能申请一种病种；

2、此表涂改无效。

南充市医疗保险特殊门诊申请表

姓 名 身份证号

性 别 联系电话

单位或住址

病 种

结算机构名称和地址

申请人签字：

年 月 日 经办人意见：

年 月 日

科室负责人意见：

年 月 日

备注：.报销时间：两定单位购药即时报销，医保局每年月日至月日报销；.报销资料：两定单位购药凭身份证或社会保障卡报销，医保局需发票（不得刷医保卡）、发药清单、身份证和银行账号复印件。

联系电话： 。

重庆市城乡居民医疗保险特殊疾病申请表

姓名 性别 年龄

社保

证号 身份

证号

申报特殊

疾病病种

家庭

住址 联系

电话

申报特殊疾病诊断医院

选定就医医院

病情

介绍

申报人（或家属）签字：

年 月 日

鉴定

医院

意见

专家签名：

鉴定医院盖章

年 月 日

备注 就诊医院可选择医保定点一级和二级医疗机构各一所。重大疾病可换一家三级医院，三种疾病以上的可特殊疾病实行门诊定点就医。原则上由患者在居住所在地就近选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。对慢性病原则上不到三级医疗机构门诊治疗，确因病情需到三级医院治疗的，可凭本人选定的二级定点医疗机构出具转诊证明，到区医疗保险管理局申请变更到1所三级医疗机构进行门诊治疗。

成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

第一章 总则

第一条 为保障我市参保人员的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，根据相关规定，制定本办法。

第二条 本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

第三条 参加我市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）所患疾病在本办法规定的门诊特殊疾病病种范围内，均可申请办理门诊特殊疾病，享受规定的门诊特殊疾病待遇。

第四条 门诊特殊疾病的认定和治疗，应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。

第五条 成都市人力资源和社会保障局负责门诊特殊疾病管理制度、政策的制定和调整，指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊疾病管理工作；各级医疗保险经办机构负责门诊特殊疾病的认定、经办和结算工作。

第二章 病种分类

第六条 符合本办法认定标准规定，纳入门诊特殊疾病管理的病种分为以下四类：

（一）第一类。

精神类疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症。

（二）第二类。

1．原发性高血压

2．糖尿病

3．心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）

4．脑血管意外后遗症

（三）第三类。

1．慢性活动性肝炎、肝硬化

2．帕金森氏病

3．硬皮病

4．地中海贫血

5．干燥综合征

6．重症肌无力

7．甲状腺功能亢进或减退

8．类风湿性关节炎

9．肺结核

（四）第四类。

1．恶性肿瘤

2．器官移植术后抗排斥治疗

3．血友病

4．再生障碍性贫血

5．骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤

6．系统性红斑狼疮

7．肾病综合征

8. 慢性肾脏病

第七条 成都市人力资源和社会保障局可根据基本医疗保险基金运行和参保人员门诊医疗费用负担情况等因素，对门诊特殊疾病病种、分类及待遇标准等进行调整。

第三章 认定管理