特殊体质学生登记表

1 特殊体质学生登记表

学生姓名 性别 班级

相

片 出生年月日 民族 籍贯

父（电话） 母（电话）

地址

本

人

身

体

情

况

本人签名：

年 月 日

家

长

意

见

家长签名：

年 月 日

学

校

意

学校盖章：

2 见 年 月 日

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学生姓名 性别 班级

相

片 出生年月日 民族 籍贯

父（电话） 母（电话）

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身

体

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见

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郭家堡小学特殊学生体质健康登记表

年级： 班级：

姓名 性别 出生年月

班级 班主任 学籍号码

学生

基本

信息 家庭住址

监护人 姓名 工作单位 电话

父亲

母亲

特殊

体质

情况 发病时表现

的症状

初次

患病

时间 发病时常规

处理方法

教学

活动

中应

注意

事项

家长

特别

体质

情况

说明

签字：

年 月 日

特殊体质学生登记表

学生姓名 性别 班级

相

片 出生年月日 民族 籍贯

父（电话） 母（电话）

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本

人

身

体

情

况

本人签名：

年 月 日

家

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学

校

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