材料取样见证记录表

见证取样记录表

工程名称：太原煤气化龙泉能源发展有限公司挡护及桥锥坡工程 编B3-6-1

样品名称 矿渣水泥32.5 取样地点 现场水泥库

取样部位 工业场地生活污水站挡土墙基础

取样数量 12千克 取样日期 2012年7月15日

见证记录： 在见证人员监督下，由取样员在现场水泥库中对2012-7-15前进场的狮头袋装水泥200吨，批号为138，强度等级为32.5，在不同部位随机取样20袋，从每袋中各取等量水泥，经混合搅拌均匀后，再从中称取12千克的样品，由见证员和取样员一同送往试验室检验。 取样人签字、印章 ： 见证人签字、盖章： 编制日期：2012年7月15日 备 注

见证取样记录表

工程名称：太原煤气化龙泉能源发展有限公司挡护及桥锥坡工程 编B3-6-2

样品名称 粗砂 取样地点 施工现场

取样部位 工业场地生活污水站挡土墙基础、墙身

取样数量 20千克 取样日期 2012年7月15日

见证记录： 在见证人员监督下，由取样员在现场针对2012-7-15前进场的静乐李家会粗砂400立方，在砂堆的8个不同部位取样，部位均匀分部，先将取样部位表层砂铲去，然后分别取样相等粗砂8份，每份11千克，混合均匀后，用四分法缩至20千克，由见证员和取样员一同送往试验室检验。 取样人签字、印章 ： 见证人签字、盖章： 编制日期：2012年7月15日

备注

见证取样记录表

工程名称：太原煤气化龙泉能源发展有限公司挡护及桥锥坡工程 编B3-6-3

样品名称 片石 取样地点 施工现场

取样部位 工业场地生活污水站挡土墙基础、墙身 取样数量 取样日期 2012年7月15日

见证记录： 从施工现场挡墙不同部位选取，进行MU40的击实试验。 取样人签字、印章 ： 见证人签字、盖章：

见证取样记录表

Prepared on 22 November 2020

见证取样记录表

工程名称：机动车及驾驶人业务服务中心办证服务大厅、车驾数据中心、宣传教育基地

样品名称 挤塑聚苯乙烯泡沫塑料 取样地点 施工现场

取样部位 屋面保温

取样数量 取样日期

见证记录

名称：挤塑聚苯乙烯泡沫塑料板

规格：60mm

厂家：忻州市忻府区富达建材厂

三方见证、现场取样

取样人签字、印章：____________________

见证人签字、印章：____________________

填制日期

备 注

见证取样记录表

工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目专家公寓 编号:

样品名称 断桥铝合金窗 取样地点 施工现场

取样部位 外窗

取样数量 3樘 取样日期

见证记录

名称：断桥铝合金窗

规格：1800*1800mm

批量： 272樘

厂家：忻州市忻府区大方门窗有限公司

三方见证、现场取样

取样人签字、印章：____________________

见证人签字、印章：____________________

填制日期

备 注

见证取样记录表

工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目专家公寓 编号:

样品名称 PP-R管件 取样地点 施工现场

取样部位 给水系统

取样数量 一组 取样日期

见证记录

名称： PP-R管件

规格：dn20*90°弯头

批量：1360个

厂家：联塑市政管道（河北）有限公司

三方见证、现场取样

取样人签字、印章：____________________

见证人签字、印章：____________________

填制日期

备 注

见证取样记录表

工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目专家公寓 编号:

见证取样记录表

工程名称：机动车及驾驶人业务服务中心办证服务大厅、车驾数据中心、宣传教育基地

样品名称 挤塑聚苯乙烯泡沫塑料 取样地点 施工现场

取样部位 屋面保温

取样数量 取样日期 2016.3.26

见证记录

名称：挤塑聚苯乙烯泡沫塑料板

规格：60mm

厂家：忻州市忻府区富达建材厂

三方见证、现场取样

取样人签字、印章：____________________

见证人签字、印章：____________________

填制日期:2016.3.26

备 注

见证取样记录表

工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目专家公寓 编号:

样品名称 断桥铝合金窗 取样地点 施工现场

取样部位 外窗

取样数量 3樘 取样日期 2016.9.25

见证记录

名称：断桥铝合金窗

规格：1800*1800mm

批量： 272樘

厂家：忻州市忻府区大方门窗有限公司

三方见证、现场取样

取样人签字、印章：____________________

见证人签字、印章：____________________

填制日期：2016.9.25

备 注

见证取样记录表

工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目专家公寓 编号:

样品名称 PP-R管件 取样地点 施工现场

取样部位 给水系统

取样数量 一组 取样日期 2016.6.28

见证记录

名称： PP-R管件

规格：dn20*90°弯头

批量：1360个

厂家：联塑市政管道（河北）有限公司

三方见证、现场取样

取样人签字、印章：____________________

见证人签字、印章：____________________

填制日期 2016.6.28

备 注

见证取样记录表

工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目专家公寓 编号:

见证取样各见证送检记

工程名称:大沙坝2016年龙硐易地扶贫搬迁项目

取样部位：主体

样品名称：标砖

取样数量：10组

取样地点：施工现场

见证取样记录 见证送样记录

见证取样10组标砖 见证送样10组标砖

120块 120块

取样人： 送样人：

取样见证人： 送样见证人：

取样日期： 年 月 日 送样日期： 年 月 日

检测单位：

接收人： 日期：

说明：

1、此表见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。

2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。