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胸段硬膜外腔注药对围术期心肌缺血的防治
储静红;颜瑞龙;王亚平
【期刊名称】《现代诊断与治疗》
【年(卷),期】2006(017)003
【摘要】目的观察胸段硬膜外注药对围术期心肌缺血防治的临床效果.方法 60例心肌缺血行胸腔、上腹部手术的患者随机分为两组:A组行PCEA治疗1周,药物配伍为:罗哌卡因150mg+芬太尼0.2mg+艾司洛尔100mg,B组常规镇痛48h.结果A、B两组治疗前单胺类神经递质均增高,术后1周均有所下降.A组1周后基本恢复正常值,且A组心率减慢明显.结论胸段硬膜外注射能有效防治围术期心肌缺血.【总页数】2页(P143-144)
【作者】储静红;颜瑞龙;王亚平
【作者单位】海安县中医院麻醉科,江苏,海安,226600;海安县中医院麻醉科,江苏,海安,226600;海安县中医院麻醉科,江苏,海安,226600
【正文语种】中文
【中图分类】R619;R541.4
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吴兆玉
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复方丹参注射液在冠心病非心脏急症手术中防治心肌缺血的应
用
韦林陈;杨平新
【期刊名称】《福建中医药》
【年(卷),期】2001(032)004
【摘要】@@ 冠心病患者在围术期心肌缺血的发生率较高,这预示着术中、术后有严重心血管并发症发生的可能.从1995年以来,我们应用复方丹参注射液来防治冠心病非心脏急症手术患者术中心肌缺血,取得一定的效果,现报告如下.
【总页数】1页(P9-9)
【作者】韦林陈;杨平新
【作者单位】屏南县医院,福建,屏南,352300;屏南县医院,福建,屏南,352300
【正文语种】中文
【中图分类】R259.414
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乌司他丁在心脏外科围术期中的应用进展概述乌司他丁（Ulinastatin）是一种抗炎酶，具有抑制炎症反应和减轻器官损伤的作用。
近年来，研究表明乌司他丁在心脏外科围术期中具有一定应用价值。
本文将对乌司他丁在心脏外科围术期中的应用进展进行介绍。
乌司他丁的作用机制乌司他丁是由人类尿蛋白酶酶解出来的一种蛋白酶抑制剂，对多种蛋白酶都具有抑制作用。
乌司他丁通过抑制炎症介质和氧自由基等多种物质的产生，具有抗炎、抗凝、抗氧化等多种作用。
乌司他丁在心脏外科围术期中的应用减少心肌缺血再灌注损伤在心脏外科手术中，由于手术过程中的心肌缺血再灌注和心肌损伤，会导致一定的心肌损害。
研究表明，乌司他丁能够抑制心肌损伤的发生。
在一项对冠状动脉搭桥手术中应用乌司他丁的研究中，结果显示在使用乌司他丁的组与对照组相比，术后心功能得到了更好的恢复，心肌损伤指标的升高幅度也明显降低。
降低心脏手术后并发症的风险心脏手术后并发症是心脏外科手术中常见的并发症之一。
乌司他丁的应用可以有效降低心脏手术后并发症的风险。
研究表明，在应用乌司他丁的组中，术后呼吸机使用时间、住院时间和术后24小时肌酐水平等指标明显低于对照组。
减轻炎症反应炎症反应是心脏外科手术过程中的一个常见问题。
研究表明，乌司他丁在心脏外科手术中应用，可以有效减轻炎症反应。
对比应用和未应用乌司他丁的病例，发现应用乌司他丁的病例中炎症反应指标均显著下降。
通过调节免疫系统降低感染风险心脏外科手术后容易因手术创伤和机体免疫功能下降而导致感染风险增加。
乌司他丁的作用机制中包含调节免疫系统的作用，因此乌司他丁可以通过调节免疫系统来降低手术后感染风险。
研究表明，应用乌司他丁的病例中，术后感染的发生率明显低于未应用乌司他丁的病例。
总结乌司他丁是一种具有多种作用的抗炎酶，可以在心脏外科围术期中发挥一定的作用。
乌司他丁能够减轻心肌缺血再灌注损伤、降低心脏手术后并发症的风险、减轻炎症反应以及通过调节免疫系统降低感染风险。
术中心肌缺血防治对策术中心肌缺血是指心脏手术中心肌在血液供应不足的情况下产生缺血的现象。
术中心肌缺血对患者的生命安全和手术成功率有着重要影响，因此需采取一系列的防治对策。
本文将从手术前、手术中和手术后三个阶段分别介绍术中心肌缺血的防治对策。
手术前阶段是预防术中心肌缺血的关键。
首先，患者应进行详细的术前评估，包括心血管状况、冠脉病变程度、心功能等，以确定手术适应症和危险因素。
对于高危患者，应尽可能延迟手术时间，并积极控制其他危险因素，如高血压、糖尿病等，以降低术中心肌缺血的风险。
其次，术前应进行心脏血管造影等检查，以评估冠脉的病变情况和血液供应情况，为手术方案的选择提供依据。
对于病变严重的冠脉，应考虑进行冠脉支架植入或冠脉搭桥手术，以改善心肌血供。
此外，术前还应对患者进行充分的药物治疗。
抗血小板药物如阿司匹林等可抑制血小板聚集，减少血栓形成；他汀类药物如辛伐他汀等可以控制血脂水平；硝酸酯类药物如硝酸甘油等可扩张冠脉，增加血流量。
这些药物的应用可以减少术中心肌缺血的发生率。
手术中阶段是术中心肌缺血防治的关键时期。
首先，在手术操作中应尽可能缩短心脏停跳时间，减少心脏和心肌的缺血时间。
同时，术中应使用低流量麻醉，避免使用高浓度的麻醉药物，以减少心肌耗氧量。
其次，术中应积极进行监测。
包括使用心电监护仪监测心电图，及时发现心肌缺血的异常信号；使用心肌保护装置，如心脏有氧机等，提供血液和氧气的替代，并监测心肌氧合情况；使用肺动脉导管监测心脏输出量和血压，及时调整液体和药物的使用量，保持血流量的稳定。
手术后阶段是巩固术中心肌缺血防治的重要环节。
首先，术后要继续监测患者的心电图，及时发现和处理术后的心律失常和缺血情况。
此外，术后应给予患者足够的休息和恢复时间，避免过度活动和用力，以防止术后心肌缺血。
此外，术后还应进行合理的药物治疗。
包括抗凝药物如肝素、华法林等，防止血栓形成；β受体阻断药如美托洛尔等，减少心肌耗氧量；ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）如依那普利等，降低血压和预防心脏重构。
后循环缺血的护理措施后循环缺血是指在心脏手术或介入治疗过程中，冠脉血流被暂时或永久性阻塞，心肌缺氧导致心肌损伤的一种严重并发症。
由于后循环缺血的发生率较高，对于护理人员而言，需要掌握一定的护理措施，以减少病人的痛苦和风险。
本文将介绍10条关于后循环缺血的护理措施，希望能对护理人员提供一些帮助。
1. 监测心电图：心电图是监测后循环缺血的主要手段。
在手术或治疗过程中，需要持续监测心电图，特别是ST段的变化。
如果发现ST段抬高，且持续时间较长，则需要及时采取措施，以确保病人的安全。
2. 监测血压：血压的监测是后循环缺血时至关重要的。
由于后循环缺血可导致血流动力学的改变，因此需要定期监测血压，并及时对血压变化采取相应的措施，以维持病人的循环稳定。
3. 维持呼吸道通畅：呼吸道的通畅对于后循环缺血的病人至关重要。
在手术和治疗过程中，需要维持呼吸道通畅，特别是对于有气管插管的病人需要注意定时清洁呼吸道。
4. 监测尿量：监测尿量可以反映病人的肾脏功能，也可以帮助护理人员了解病人是否存在低血容量或低血压等情况。
在手术和治疗过程中，需要定期监测病人的尿量，并及时采取相应的措施。
5. 维持温暖和补液：在手术和治疗过程中，需要维持病人的体温稳定，并及时补液，特别是对于存在低血容量或低血压的病人需要重点关注。
6. 给予充足的氧气：给予充足的氧气可以预防后循环缺血的发生。
在手术和治疗过程中需要确保病人得到充足的氧气供应，特别是对于存在低氧血症的病人需要注意。
7. 给予合适的药物：在后循环缺血时，需要及时采取药物措施，以减轻病人的疼痛和缺氧症状。
护理人员需要根据病人的情况给予合适的药物，如镇痛药物、强心剂等。
8. 限制液体摄入：在后循环缺血的早期阶段，需要限制病人的液体摄入，以降低心脏的负担和减轻心肌缺氧。
护理人员需要根据病人的情况制定适当的限制液体摄入计划。
9. 定期观察病情变化：在治疗和护理过程中，需要定期观察病人的病情变化，特别是关注病人的心电图、尿量、血压、心率、体温等重要指标的变化情况。
美托洛尔对高血压病患者围手术期心肌缺血的预防临床研究证实,高血压可增加非心脏手术围手术期心肌缺血的发生率[1]。
高血压病患者非心脏手术的安全性成为心血管内科医师和外科医师共同关注的问题,围手术期心肌缺血与过度交感神经兴奋引起心率增快有关[2]。
β受体阻滞剂是临床广泛应用心血管疾病的一类药物,围手术期应用β受体阻滞剂可减少冠状动脉搭桥和非心脏手术患者术后心肌缺血、心肌梗死和严重心律失常等心血管事件的发生率[3]。
本文将就围手术期应用β受体阻滞剂-美托洛尔,对高血压病患者非心脏手术围手术期心肌缺血的预防作用及机制作一综述。
1 非心脏手术患者围手术期发生心肌缺血的机制心肌缺血是围手术期心脏事件发生的病理生理基础,与神经内分泌和凝血机制密切相关。
1.1 应激反应麻醉、手术是一种伤害性刺激,可引起患者强烈的应激反应。
有研究认为,喉镜、气管内插管和手术刺激可引起明显的冠状动脉血流下降,其原因是交感神经兴奋引起的冠状动脉痉挛,使心肌氧需求增加,而氧的供应减少,出现心肌缺血[4]。
1.2 凝血机制改变凝血机制改变以高凝状态为主,这与手术创伤造成的血小板聚集和激活、内源性和外源性途径的凝血因子刺激引起的纤维蛋白形成,和由纤溶酶原抑制剂与激活剂调节的纤溶过程失衡等因素有关。
低水平的抗血栓素Ⅲ、蛋白C、蛋白S及纤溶活性改变与心血管系统血栓并发症的增加有重要关系。
血小板数量在术后开始减少,一般在术后3～5 d即可恢复至术前水平。
纤维蛋白原和Ⅷ因子在术后显著增加,而其他因子(如Ⅱ、Ⅶ、X、V)的水平各异I急性期反应因子纤维蛋白原在手术过程中大幅度升高,可发挥纤维蛋白前体功能、改变血液粘度,并可作为血小板相互作用的配体。
2 高血压对非心脏手术患者围手术期的不利影响高血压的发生与年龄、肥胖、摄盐过多、过度饮酒及其他不良生活习惯密切相关。
高血压的患者心、脑、肾等重要脏器多有一定程度受累。
已证实,高血压是增加非心脏手术患者围手术期心血管系统疾病发生率的一个重要危险因素,交感神经系统兴奋将加围手术期心肌缺血的发生[1],术前应给以评估与处理。
术中心肌缺血防治对策
心肌缺血，是指绝对或相对的心脏血液灌注减少，导致心脏供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能维持心脏正常泵功能的一种病理状态。
一心肌缺血病理生理变化
如果任何一种原因引起心肌缺血，立刻会引起缺氧。
缺氧的直接后果是心肌细胞有氧代谢减弱，心脏活动时必需的能量供应不足，引起心绞痛、心律失常、心功能下降。
二心肌缺血临床表现
（一）心绞痛
（二）心律失常
三心肌缺血理化检查
心肌缺血的诊断尚无统一标准，临床上诊断依赖于心电改变(ECG)，功能改变(心脏超声)，血流动力学变化(肺动脉嵌压和或左房压波形)，代谢(冠脉乳酸产生)，生化(CK-MB和/或肌钙蛋白)，局部灌注(核素扫描)等。
各种技术都有其独特的敏感性和特异性。
四心肌缺血的围术期管理
（一）心肌缺血病人术前处理
1一般处理休息、吸氧、心能量储备。
2对因处理控制高血压、改善心肌供血、纠正心律失常。
（二）心肌缺血患者非心脏手术麻醉时机选择
轻、中度危险患者可直接接受手术，除非患者的心功能低下或拟实施外科手术具有高风险。
高危患者如果不适合作冠脉血运重建，或考虑取消手术或改善手术程序。
（三）术中监测
心电图
常用监测导联心外科手术推荐标Ⅱ导联和V5导联联合运用增加心肌缺血监测的敏感性。
围术期心肌缺血诊断标准水平、下斜型ST段压低0.1 mv；在非Q波导联ST段抬高0.1mv；缓慢上斜型ST段压低0.2mv。
术前ECG异常，如左室肥大、LBBB、Q波、预激和起搏等，增加对ECG的分析难度，LBBB提示预后不良，新出现的LBBB提示左前降支缺血。
肺动脉导管
心肌缺血发生后由于收缩功能以及心室顺应性的改变会导致PCWP的增加，如在PA 波形上A、V波大于肺毛细血管楔压的平均值5 mmHg，提示左室舒张功能异常、心肌缺血。
如出现异常的AC波大于2 kPa或V波大于2.67 kPa时，提示有心内膜下缺血。
3 经食管超声心动图（TEE）
心肌缺血的最早表现为心肌舒张功能受损和节段性室壁运动异常。
区域性室壁运动异常是心肌缺血和心肌梗死的特异性指标。
同时TEE还可监测心室充盈压，心室容量，心输出量，能及时诊断血容量不足及心肌抑制的程度，指导治疗。
（四）围术期心肌缺血的预防
充分作好术前准备，纠正贫血，电解质失衡，控制血压及心率在适当水平，β-受体阻断药治疗者持续服用至手术当日。
防止麻醉过浅、过深，椎管内麻醉防止平面太宽，
术后充分镇痛、镇静，监测血常规，保暖，防止苏醒期病人寒战。
（五）围术期心肌缺血的治疗
1 镇静催眠药如咪达唑仑，消除恐惧紧张心理及心血管反应。
2 麻醉性镇痛药如舒芬太尼，降低应激反应。
3 β受体阻断药，抑制围术期心动过速、降低心肌氧耗。
4. 钙通道阻断药，阻滞Ca2+内流，降低胞浆内的Ca2+浓度，使心肌收缩力减弱、心脏作功降低，心肌耗氧相应减少。
5硝酸酯类药如硝酸甘油，增加缺血区域流量，增加缺血区的节段性收缩。
6硬膜外镇痛硬膜外镇痛可降低心脏前负荷和后负荷，减轻肾上腺素能反应和凝血反应，胸部硬膜外镇痛还可扩张冠状血管。
7非甾体类抗炎药(MAIDS)/血液内稳态的调控目的在于镇痛和抗血小板作用，但是确切的效果仍不明了。
8 α受体激动药如可乐定，介导突触前末梢去甲肾上腺素释放减少，降低中枢神经系统去甲肾上腺素传递，产生镇静、无虑和镇痛作用。
9主动脉内球囊反搏(IABP)在进行性心肌梗死患者可改善冠状血流，降低心脏作功。
