护理不良事件汇总分析
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2014年护理不良事件总结分析为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：
一、总体不良事件发生情况：
（一）本年度共有护理不良事件53例
护理不良事件发生项目例数（例）
导管操作事件 4
药物调剂分发错误事件8
治疗错误事件12
医疗检查事件8
其他事件11
方法/技术错误事件10
导管操作事件
47%药物调剂分发错误事件
815%
治疗错误事件
1223%
医疗检查事件
815%
其他事件1121%
方法/技术错误事件
1019%
护理不良事件
护理不良事件发生项目 一季度 二季度 三季度 四季度 导管操作事件
1 1 1 1 药物调剂分发错误事件 3
2 2 1 治疗错误事件 5
3 3 1 医疗检查事件
1 4 3 方法/技术错误事件 3
2 5 其他事件
3 5 3 合计
10
12
17 14
10
12
17
14
5101520不良事件
一季度二季度三季度四季度
（二）、2014年各科室护理不良事件上报情况： 上报科室
一季度
二季度
三季度
四季度
合计
急诊科 1 1 1 3 外一科 2 1 2 5 内二科 1 2 3 五官科 3 3 内三科 3 2 2 2 9 外三科 2 2 3 2 9 外二科 1 3 1 5 儿 科 1 1 1 1 4 内一科 3 3 2 8 妇产科 1 1 皮肤科 1 3 麻醉科 1 1 中医科 1 1
1, 2%
1, 2%
5, 8%3, 5%3, 5%
3, 5%
9, 14%
9, 13%
5, 8%8, 13%
3, 5%
9, 14%
4, 6%外一科外二科外三科妇产科五官科急诊科
内一科内二科内三科儿科皮肤科中医科麻醉科
二、护理不良事件原因分析：
三、改进措施：
（一）、严格执行查对制度：严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行；另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。 （二）、合理安排护理人力资源：上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应≤8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力，充分挖掘现有人力。此外，对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心，实施“以人为本”的护理柔性管理，满足护士生理、心理、社会等多方面的需求，做到
关心人与关心工作并重，将其思想感情与工作联系起来，激发其自我管理意识。防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。
（三）、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估表、Braden评分表以及住院患者健康教育评价表等)
（四）、加强带教老师的工作责任心。带教老师要加强自身业务能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。带教老师要做到放手不放眼。告知护生如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。
（五）、加强教育培训：护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，各科护士长要做好新护士、低年资护士、进修护士和实习护生基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座，强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识，定期进行技能培训并不定期进行抽查，让每位护士真正掌握相应的知识和技能。护士长可根据护理部教育培训的内容在科室进行强化或补充，加强护士行为规范和自律性的监督，同时对发生的不良事件典型案例，组织全科护士进行分析讨论，吸取经验教训让大家引以为戒，对护理风险实行主动管理，只有这样，才能把护理不良事件降到最低，以确保全院的护理安全。
（六）、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。
（七）、各项护理措施落实到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和压疮的发生，降低护理风险。
（八）、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。
（九）、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字上报、电话上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。
护理部
2015年1月10日
