宫腔手术致子宫穿孔肠穿孔6例分析
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中国社区医师2019年第35卷第7期宫腔手术是妇产科最常见、最基础的操作，一般能顺利进行，但当患者有病理情况或特殊生理情况时，增加了手术难度，加大了并发症出现的概率，而子宫穿孔、肠穿孔为宫腔手术少见而严重的并发症，如果处理不当，可危及生命。2006-2016年收治宫腔手术致子宫穿孔肠穿孔患者6例，现报告如下。资料与方法本组患者6例，均经手术证实子宫穿孔、肠穿孔，年龄23～50岁，平均33.4岁，产后哺乳期组织残留刮宫术2例，重复人工流产术3例(有3次以上人流史，其中1年内瘢痕子宫2例)，绝经后取环1例。临床表现：所有病例主诉术中自觉下腹部剧烈牵拉痛，术后感腹胀痛，＞24h的病例有发热，伴有呕吐；全腹有明显的腹膜刺激症状，包括板状腹、腹肌紧张、腹部有压痛、反跳痛、移动性浊音可为阳性，术后48h以上的病例肛门停止排气术后4d的患者有感染中毒性休克的表现。就诊时间≤24h3例，24～48h1例，3～4d2例。辅助检查：所有病例血常规结果WBC＞10×109/L，X线平片两侧膈下新月形游离气体，多个液平，3例阴道后穹隆穿刺抽出黄绿色液体，有特殊臭味。结果所有病例诊断：①子宫穿孔；②腹膜炎；③肠穿孔。入院后均及时行剖腹探查术，术中均发现子宫及肠管上有破口，子宫破口位于子宫角2例，底部2例，前壁1例，后壁峡部1例，回肠浆肌层损伤2例，回肠有破口2例，乙状结肠有破口1例，回肠乙状结肠有3处裂口1例，其中有约6cm的肠管坏死，裂口处可见未成形粪便溢出，术后48h以内的病例腹腔内有黄绿色液体，超过48h的病例腹腔内有大量的脓液，脓苔附着，6例患者均经妇科外科联合手术，4例行子宫穿孔处修补，2例穿孔处组织薄脆，无活动性出血，未行修补术，4例行肠修补术，1例行坏死肠段切除吻合术，1例行造瘘术，术毕用大量生理盐水及甲硝唑液反复冲洗腹腔，放置腹腔引流管至少2根，术后给抗生素抗炎治疗，持续引流，伤口Ⅰ期愈合4例，切口感染2例，行Ⅱ期清创缝合术，所有患者痊愈出院。讨论子宫穿孔是宫腔操作引起的子宫壁全层的损伤，导致宫腔与腹腔直接相通[1]，操作器械进入腹腔后，进一步损伤肠管，导致医源性的子宫穿孔肠穿孔，其发生的原因与术者的操作技术不熟练，患者本身有特殊情况及子宫位置有关[2]，而哺乳期手术、多次妊娠史、瘢痕子宫、绝经后妇女的宫腔手术又是增加子宫穿孔概率的原因。宫腔手术是妇产科最常用、最基础的操作，多数人认为只要正确操作，正确掌握子宫的位置，严格按照操作规程，避免粗暴动作，子宫穿孔是可以杜绝的。其实不然，宫腔手术为非直视下操作，术者多凭借个人的经验及感觉进行操作，当遇到宫腔特殊情况，如：子宫过度前屈后倾，术者对子宫位置判断有误，对哺乳期妊娠子宫、瘢痕子宫、绝经期子宫不够重视，常是引起子宫穿孔的原因，尤其是多数的宫腔手术在基层医院或门诊进行，术者可能基本功不够扎实，上述情况发生率更高。子宫穿孔发生后术者有无底的感觉，或术中器械进入宫腔无阻力，进入的深度超过之前的深度。如患者术中自觉下腹部剧烈牵拉痛，伴有恶心、呕吐，应考虑同时有内脏穿孔，需立即停止手术，密切观察，可行B超或腹部X线检查，必要时宫腔镜检查，肠穿孔后腹透两侧膈下新月形游离气体，多个液平，一旦诊断子宫穿孔肠穿孔，应立即行剖腹探查术或腹腔镜探查术，错误的保守治疗，可导致弥漫性腹膜炎，危及生命，早诊断早手术探查是治疗子宫穿孔肠穿孔的关键。医源性子宫穿孔肠穿孔一旦发生后果严重，应正确对待及时处理，重在预防，应加强术者的基本功和操作技能。术前常规妇检掌握子宫位置，术前应详细询问病史，如遇宫颈过紧或绝经后的患者，术前可行宫颈预处理，操作可以在麻醉下进行，麻醉可以减少患者术中的疼痛[3]，可以避免患者在术中因疼痛而躁动引起术者的操作失误。在医学技术日益进步的今天，盲目行宫腔操作的时代已经过去，医务工作者应吸取经验教训，规范操作，必要时可利用先进的设备，尽量避免子宫穿孔、肠穿孔的发生。参考文献[1]常建军,韩学军,张杰娥,等.14例子宫穿孔临床分析[J].中国计划生育学杂志,2012,6(6):268.[2]谢幸.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2013,383.[3]贾庆华.子宫穿孔并发肠损伤8例分析[J].中国计划生育学杂志,2011,7(11):507.doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2019.07.065摘要目的：加强对宫腔手术致子宫穿孔肠穿孔的认识。方法：2006-2016年收治宫腔手术致子宫穿孔肠穿孔患者6例，对临床资料进行回顾性分析。结果：6例患者均行剖腹探查术，术中证实子宫穿孔、肠穿孔，经妇科外科联合治疗后痊愈出院。结论：宫腔手术致子宫穿孔肠穿孔为致命的并发症，病情发展迅速，及时诊断，尽早手术可取得满意的疗效。关键词宫腔手术；子宫穿孔；肠穿孔宫腔手术致子宫穿孔肠穿孔6例分析赵晓霞671000云南省大理州人民医院妇科，云南大理
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