[整理版]病案信息学

第一章 1.病案：有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员

对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析，诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书，单据 2.病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收，整理，装订，编号，归档和

提供等工作程序 3.病案信息管理工作的基本范畴：收集，整理，加工，保管，质量控制，服务

4.病案信息的作用：医疗作用，临床研究与临床流行病学研究作用，教学作用，医院管理作

用，医疗付款作用，医疗纠纷和医疗法律依据作用，历史作用

第二章 1.医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊，住院）的收集，整理和保管工作

2.病案科属于医技科室

3.初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。二级以上医院病案管

理科室应直属医院院长，副院长领导 4.比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室，住院处登记

5.病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1 门诊，急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100:1

6.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%

7.病案管理人员可以获得技士，技师，主管技师的技术职称

8.病案管理工人分为初级病案员，中级病案员，高级病案员 9.各医院建立病案委员会

10.病案委员会由专家和病案科主任组成，每年至少召开1~2次会议

第三章 1.病人姓名索引的内容：姓名（包括曾用名），联系地址（包括工作及家庭住址），病案号，

身份证号，出生日期（年，月，日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息），国籍，民族，籍贯，职业 2.身份证号是鉴别病人最可靠的信息

3汉语拼音法：将拼音相同的姓分别按笔画的多少顺序排列，按字母顺序排除前后，拼音相

同的姓再按名第二个字的字母顺序排列，不用的名字拼写出的第一个字母相同时，应按第二

个字母排（P29见例子） 4.病人姓名索引卡的一般排列规则（了解），重点看索引卡信息的变更

5.病案号是病案的唯一标志

6.病案号：根据病案管理的需求，以编码的方式制定的，有规则的病人身份识别码，是在没

有使用计算机前人工管理病案的标志码，也是一种ID 7.病案编号系统：系列编号，单一编号，系列单一编号（知道每种编号是什么情况）P32

8.病案编号的分派：集中分派和分散分派的优缺点P34~P35

9.病案集中管理方式：一号集中制，两号集中制，一号分开制和两号分开制。优缺点见P36~P37

10.尾号归档：6位数分为3组 11.病案供应的种类：门诊病案，急诊病案，预约门诊病案，住院病案，科研，教学病案，医疗保险的病案，为公检法举证的病案，病人复印病案资料 12.允许复印病案的人员：病人本人或其委托代理人，死亡病人近亲属或其代理人，公安，

司法部门，劳动保障部门，保险机构 13.病案可供复印的范围：门（急）诊病历，住院志（即入院记录），体温单，医嘱单，检验

报告单，医学影像检查资料，特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，手术及麻醉记录单，

病理报告单，出院记录 14.出院病人的病案应在病人出院后24小时内从病房收回

15.病案可供摘阅的范围和制度P47~P48,，了解内容 16.病程记录至少每天记录1次，急诊病人或危重病人的病程记录应多于1次，抢救病人应

随时记录 17.病案保留30年

18.病案库房的防护措施：防火，防水与防潮，防尘，防虫，防光（有些字迹在光线的长期

照射下会逐渐褪色和消失），防不适宜的温度和湿度，防有害微生物 第四章 1.挂号是病人来院就诊必须经过的一道程序，是问诊工作的一部分

2.挂号人员具备的知识：文化，专业，计算机基础，医学基础

3.挂号处的设置按空间位置：

集中设置：优点：为病人挂多科号提供方便；缺点：集中在一出，人多时拥挤

分散设置：优点：能够分流病人，减缓集中挂号的拥挤，而且分诊准确；缺点：不方便挂多

科号 4.出诊医师管理：医疗机构根据门（急）诊医疗情况，安排各科医师到门（急）诊诊疗病人，

并将医师出诊情况进行汇总，由挂号处输入计算机统一编号管理 5.出诊医师分类：普通门诊（多数病人选择），专科门诊（大多数病人选择），专家门诊（多

数病人选择），特需门诊（解决疑难杂症） 6.国内各机构不要求建立门（急）诊病案

第五章 1.住院病人信息采集的常用表格：住院证（住院通知单），住院病人登记表（不是住院病案的组成部分），住院病案首页 2.信息采集的操作流程：门（急）诊对病人出诊信息的采集阶段，住院登记部门低入院病人

基本信息的采集阶段，临床医疗部门对住院病人医疗信息的采集阶段，档案管理部门对住院

病人各种信息资料的整理归档阶段 3.信息一般记录在两个载体上：门诊病案和住院证 4.填写要求见P88

5.登记的形式：卡片式，书本式

6.住院病案的形成：建立住院病案并分派病案号，病房医师，护士的诊疗和护理记录，病人

的最后诊断，治疗过程和出院记录，病人住院期间的所有资料返回病案科，病案的整理和装

订 7.病案的排列方式

一体化病案：所有的病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合排放在一起。

最常见的是一体化病程记录

资料来源定向病案：根据资料来源排列的病案，将不同来源的资料按同类资料集中在一起，

再分别按时间顺序排列。我国现大多采用的方式 问题定向病案：根据问题记录排列的病案，是为满足各种标准而建立的一种结构病案形式 8.问题定向病案的组成部分：数据库，问题目录，最初的计划，病程记录，出院摘要

9. 问题定向病案的应用范围：小医院，诊所或初级卫生保健中心 10.我国最常用的病案排列是按资料的来源次序排列，但病人在治疗期间与其出院后的病案

编排顺序几乎相反，特别是护理记录及医嘱部分是按日期倒排的顺序编排

11.出院病案的组成部分：病案首页，医疗部分，检验记录，护理记录，各种证明文件

12.出院病案的一般排列顺序：P100~P101,2~16项

住院病案首页 病历 病程记录 治疗图表 治疗计划 X线检查报告 各种特殊检查报告 血尿

便痰常规检查登记单 各种化验报告 病理检查报告 特别护理记录 体温脉搏图表 医嘱单

新生儿病历 入院证，手术同意书，领尸单 13.病案的基本内容：病人是鉴别资料，病人的病史记录，有关的体格检查记录，病程记录，

诊断及治疗医嘱，病人知情同意书，临床观察记录，操作及实验室检查报告，医疗结束时的

结论，病案的特殊标志

第八章 1.医疗统计工作：对反应医院各方面工作数量和质量的原始资料或信息，进行收集，整理，分析和反馈等一系列工作的全过程 2.县级县以上医院设立统计机构，充实专职统计人员。乡（镇）卫生院配备与本单位统计任

务相适应的统计人员

3.国家分级管理标准值：一级医院%60，二级医院85%~90%，三级医院85%~93%

4.三级医院每张病床一年周转24次较为适宜

5.三级医院的出院者平均住院日在10~12天为宜

6.入院三日确诊率是反映住院病人诊断及时性和准确性的重要指标

第十章 1.保险：从经济角度来说，保险是分摊意外事故损失的一种财务安排。从法律意义上讲，保险是一方同意补偿另一方损失的合同安排，同意赔偿损失的一方是保险人，被赔偿损失的一

方是被保险人 2.保险：以合同的形式，在结合众多受同样危险或威胁的被保险人的基础上，由保险人按损

失分摊原则。预收保险费，组织保险基金，用货币形式补偿被保险人损失的一种经济补偿制

度 3.医疗保险：根据立法规定，通过带有强制性的政策法规或自愿缔结的契约，由国家，单位

和个人共同缴纳保险费，在参保人（被保险人）因疾病而导致健康和经济损失时，实施经济

补偿的一系列政策，制度和办法 4.广义的医疗保险是健康保险，狭义的只是对医疗费用进行补偿

5医保的分类 按覆盖范围：基本医疗保险，补充医疗保险

按性质划分：社会医疗保险，商业医疗保险 6.医疗保险的原则：强制性，社会化，保障性，公平和效率相结合，国家，单位，个人三个

方面合理分担费用，以支定收，量入为出，收支平衡，略有结余 7.其他医保和基本医保的区别：保险的性质不同，作用不同，保险关系不同，待遇水平不同啊，立法范畴不同 8.被保险方的支付方式：最低起付标准方式，按比例分担方式，最高保险限额方式，混合方

式 9.病案在医保中的作用：病案信息是医疗保险参保，费用支付和理赔的重要依据；医疗保险机构的正常运营依赖病案信息的有效利用；病案信息是促进医疗保险制度改革，发展，完善

的坚实基础；加强病案质量控制为医疗保险提供高质量信息

第十一章 1.疾病分类：卫生信息领域中一个重要的学科，它集基础医学，临床医学，临床流行病学，

医学英语，分类规则等方面的知识于一身，是将原始资料加工成为信息的重要工具

2.国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组情况

3.国际疾病分类（ICD）：世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病，损伤

中中毒进行编码的标准分类方法，是目前国际上通用的疾病分类方法。最广泛使用的是ICD—10 4.在我国推行国际疾病分类的意义：国内与国际的交流；医疗，科研与教学病案资料的检索；

管理信息的提取；医疗付款中的疾病分组 5.ICD—10第一卷共22章

6. ICD—10的专用术语 类目表：三位数 内容类目表：四位数

类目：三位数，一个字母，两位数字 亚目：四位数，一个字母，三位数字，一个小数点

细目：五位数，一个字母，四位数字，一个小数点 残余目录：.8和.9表示

双重分类：剑号表明疾病的原因，星号表明疾病的临床表现。用剑号时一定要有星号的存在

7.符号的意义：

方括号：方括号中的内容为同义词，代用词，注释短语或指示短语

圆括号：圆括号中的内容为辅助性的修饰词 大括号：只出现在第一卷，表明左右两边术语的关系

冒号：表示术语内容不完整 8.缩略语：NOS：其他方面未特指 NEC：不可归类在他处者

9.编码的查找方法：理解记忆P240~P242；见与另见

10.某些传染病和寄生虫病（A00~B99） 肿瘤（C00~D48） 11.肿瘤的编码方法：/0:良性 /1：交界恶性（动态未定），或性质未特指

/2：原位癌 /3：恶性 /6：继发性肿瘤

12.肿瘤编码查找步骤：确定肿瘤形态学的主导词；在卷三的第一部分索引中查找肿瘤形态

学编码；在第一卷中核对肿瘤编码的形态学编码；根据形态学编码的指示在索引中（1364页）肿瘤表的相应栏内查找肿瘤的部位编码；在第一卷中核对肿瘤的部位编码

13.井号和菱形号只用于第三卷索引的肿瘤表中

14.手术操作分类：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术，内

科非手术诊断和治疗性操作，实验室检查及少量对标本诊断性操作的分类