腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断
发表者：苏子新
一、 一般体征
1 、 步态：症状较明显者行走时姿态不自然，较重者行走时身前倾而臀部以向一侧倾斜的姿态下跛行。
2 、 脊柱外形：突出物刺激神经根而引起疼，脊柱为了减轻对神经根的刺激在外观上腰椎生理性前突变浅或侧弯，侧弯可凸向健侧也可凸向患侧，此与突出物与压迫神经根的位置关系有关。
3 、 压痛点：多位于有病间隙的棘突旁，此压痛点并向同侧，臀部及沿下肢坐骨神经区放射区，压痛点的多少和程度不一。
4 、 腰部活动度：腰椎间盘突出症病人在各方面的活动度都会有不同程度的影响。
5 、 下肢肌肉萎缩：原因有两方面，一是由于坐骨神经痛使病人行走或站立时就很自然地多用健肢来负重，出现废用性肌肉萎缩，二是神经根受压所致肌肉萎缩。
6 、 肌力改变，由于神经支配的肌肉营养障碍出现肌力减低。
7 、 感觉减退：可以是主观麻木，也可以是客观麻木，皮肤感觉下降。如针刺皮肤病人亦不觉疼痛等。
8 、 反射改变：患侧有膝反射及跟腱反射减弱或消失，膝反射的减弱是于腰 4 神经根受侵犯，多为腰 3 4 椎间盘突出所致，跟腱反射减弱或消失是由于骶 1 神经损害所致。
二、各种特殊检查腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断
坐骨神经痛的体征检查：
压痛：腰部压痛，诱发下肢沿坐骨神经走向的放射痛。
Lasegue 征：患者仰卧，患肢屈髋屈膝各 90 度，逐渐伸膝，至任何角度发生疼痛为阳性。
直腿抬高试验：患者仰卧，膝伸直位屈髋关节至任何角度产生沿坐骨神经走向疼痛为阳性。
Bragard 征：即加强试验，直腿抬高试验阳性时，保持抬高角度，医生一手托患者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加剧为阳性。
坐骨神经张力试验：又称弓弦试验，患者端坐检查台边缘，屈膝 90 度，小腿下垂，检查者一手提小腿使膝关节逐渐伸展，有疼痛时稍回 屈少许，以另一手指腘窝中央，剧痛为阳性。
腰椎间盘突出症的鉴别诊断》
张甫容副主任医师 江苏淮阴市机关门诊部骨伤科腰椎间盘突出症是骨科临床的常见多发病，它以腰痛、腿痛或腰腿痛并存为症状。对于腰椎间盘突出症，在全国范围内已较普遍地开展各种方式的非手术或手术治疗，大多数都取得较满意的疗效。然而，引起腰腿痛的原因很多，诊断时应当全面考虑。作者近年来遇到的对该病的误诊误治病例亦屡见不鲜。因此，临床医生在实际工作中熟悉、掌握腰椎间盘突出症的鉴别诊断非常必要。临床常见需要与腰椎间盘突出症鉴别的病例，大致可分为如下几类：1 腰、臀及下肢软组织疾患
1．1 骨盆出口综合征
骨盆出口综合征是指坐骨神经经过盆腔出口时受到刺激或压迫所产生的症状群，到80年代才被命名，其全称为坐骨神经盆腔出口狭窄综合征（Ischiatic nerve pelvisoutlet
stenostomatous syndrome）。以往常与“梨状肌综合征”相混淆，经研究表明，梨状肌病变只是构成本病的原因之一，而且仅占很少一部分，据统计约只有10％左右。坐骨神经的盆腔出口是由骨盆后壁的多层肌肉、韧带及结缔组织所构成的一个骨纤维性管道，上起盆腔口，下至闭孔内肌下缘。坐骨神经自盆腔后壁穿过其间进人臀部。梨状肌自骶骨前缘起始，横行穿过坐骨大孔止于股骨大转子上窝，将盆腔出口分为上下两段。臀上神经及动脉从上段穿出，下段即为梨状肌下孔，由梨状肌下缘与子子上肌上缘构成的宽度只有 2.7＋
0.6cm的三角形裂隙，坐骨神经。股外侧皮神经及臀下动脉由此穿出。此处软组织的损伤或病变以及梨状肌的变异，均可使坐骨神经受到刺激或卡压，产生一系列临床症状。盆腔出口综合征的主要临床表现为坐骨神经干刺激症状，起始于臀部的沿坐骨神经行走的放射性疼痛，并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍。起病可缓可急，多有外伤、劳累、着凉或受潮史。病程长时可呈间隙性起伏发作。多为单侧发病，初为臀钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈锐痛。疼痛向大腿后方，小腿后外侧放射，但很少达跟部及足底部，而且多无明确的根性界限。走路可使疼痛加剧，或出现间隙性跛行。检查时，在臀部坐骨神经出口部体表投影区，即坐骨结节与大粗隆连线的中、内1／3上方约2．54cm处，有明显压痛，且向大腿后下方放射。有时可在局部扪及痛性结节或痉挛的梨状肌。在伸髋位被动内旋下肢（Feibeng征）或内收、屈曲及内旋髋关节（Thiele试验）均可使症状加重。坐位屈曲并拢双膝，对抗医师双手挤压分开膝部可出现力弱或疼痛加重；俯卧位伸髋屈膝，医生扶足跟强力内旋髋可诱发症状重现。直腿抬高试验、屈颈试验多不典型。腰部无阳性体征。局部封闭可鉴别腰椎间盘突出症。多次局封不愈者，考虑坐骨神经松解或梨状肌切断术。1.2 臀上皮神经卡压综合征
２００７年２月 第ｌ９卷下半月 第２期 中国民康医学 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅ ｓ Ｈｅａｌｔｈ Ｆｅｂ．２ｏ（ Ｖｏ１．１９ ＳＨＭ Ｎｏ．２
【医学影像】
腰椎间盘突出的影像诊断
毛亚莉。，刘 勇。，刘 建。，张晓忠
（１．广东省佛山市南海社会福利中心康复医院，广东佛山５２８２００；２．佛山市南海区中医院）
［中图分类号］Ｒ４４５ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］０３６９｛２００７）０２—０１５３—０２
椎间盘主要由外部纤维环和中心髓核构成，前者主要由
纤维软骨束构成，后者主要由胶质基质组成。随着年龄的增
加，纤维环核、髓核水份逐渐减少致椎间盘变薄并向椎体周 围弥漫性膨隆．椎间盘发生变性，称椎间盘突出或椎间盘疝。
椎问盘病变包括椎问盘变性、膨出和突出。北美脊柱协会认 为，椎问盘突出是一个非特异的诊断名称，只有在Ｃｒ、椎管
造影和ＭＲＩ检查后仍不能明确椎间盘突出的性质，才能使 用。其定义是由于退变或外伤致纤维环破裂，部分髓核突破
纤维环和后纵韧带进入硬膜外间隙，压迫刺激脊髓、神经根， 产生腰腿痛症状和体征。椎问盘突出男性较女性好发，发病
年龄多为中老年人。椎间盘突出最易发生在受力最大的部 位，以腰４—５和腰５一骶１最常见．颈５—６、４—５、６—７次之，
胸椎间盘突出较少见。下面，我们着重了解腰椎间盘突出的
临床表现和影像诊断： １临床表现
１．１腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常 发生于腿痛之前，也可两者同时发生；大多有外伤史，也可无
明确之诱因。疼痛具有以下特点：
１．１．１放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足 趾。如为腰３—４间盘突出，因腰４神经根受压迫，产生向大
腿前方的放射痛。
１．１．２加重因素一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、
喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。 １．１．３缓解方法活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体 位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种
1 腰椎间盘突出症鉴别诊断
病名 定义 临床表现
腰椎间盘突出症 纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病。 1、 大多有腰部损伤史；
2、 腰痛、坐骨神经痛；
3、 马尾神经受压致大小便功能变化。
4、 腰部僵硬、活动受限或侧弯畸形；
5、 肌力、感觉、腱反射减弱或消失；
6、 病变部位棘突间或棘突旁有压痛，棘突旁压痛可向坐骨神经放射；
7、 直腿抬高试验及加强试验阳性
8、 CT、MR示：腰椎间盘变性
急性腰扭伤 以腰部不适或腰部持续性剧痛，不能行走和翻身，咳嗽、呼吸等腹部用力活动疼痛加重等为主要表现的腰部肌肉、韧带、筋膜、小关节突等组织急性扭伤。 1、 有明显的外伤史；腰部一侧或两侧剧烈疼痛；
2、 一般无下肢放射痛，部份患者有下肢牵涉性痛，直腿抬高试验阳性，但加强试验则为阴性。
3、 腰肌痉挛；活动受限
4、 保护性脊柱侧弯；
5、 腰部有明显压痛点，但无下肢放射症状；
6、 损伤较轻者，X 线平片无异常表现。损伤严重者，X
线表现一般韧带损伤多无异常发现，或见腰生理前突消失棘上、棘间韧带断裂者侧位片表现棘突间距离增大或合并棘突，关节突骨折
坐骨神经炎 指坐骨神经通路及其分布区的疼痛综合征。即疼痛位于臀部、大腿后侧、小腿后外侧和足外侧 1、 常有感受风寒湿病史；
2、 疼痛在腰部、臀部并向股后、小腿后外侧、足外侧放射。患肢持续性刀割样疼痛，夜间尤为明显；
3、 弯腰或活动下肢、咳嗽、排便时疼痛加重，休息可减轻。
4、 腰椎外观无畸形，椎旁无压痛。坐骨神经径路上有压痛。
5、 患肢直腿抬高试验虽可出现阳性反应，但角度一般在50度以上。
6、 踝反射减低或消失，可有神经根型的感觉障碍，拇趾背屈力差等
臀上皮神经卡压症 指臀上皮神经经过髂嵴骨纤维管处由各种原因造成卡压或嵌顿等损伤而引起的疼痛。 1、 多有腰臀部外伤史，感受寒凉史。
2、 可有腰腿痛及下肢窜痛，但疼痛通常不过膝；
