腰痛（腰椎间盘突出症）诊疗方案
一、病名
中医诊断：第一诊断腰痛病（TCD编码：BGSOOO）。
西医诊断：腰椎间盘突出症（ICDTO编码：M51.202）。
二、诊断
（一）疾病诊断
1、诊断标准
参照2012年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。
（1）、多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。
（2）、常发于青壮年。
（3）、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
（4）、脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
（5）、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。
（6）、CT或MRl检查可显示椎间盘突出的部位及程度。或X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。
（二）、证候诊断
1、血瘀证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。
2、寒湿证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。
3、湿热证：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。
4、肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细丽数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。
三、治疗方法
（一）中医辩证论治
1、血瘀证
治法： 行气活血,祛瘀止痛。
方药 身痛逐瘀汤加减。
组成 秦 艽3g 川 芎6g 桃 仁9g 红花9g
甘 草6g 羌 活3g 没 药6g 当归9g
腰椎间盘突出症的诊断与治疗
中国中医科学院望京医院 何海军
一、概述
腰椎间盘突出的定义，是因椎间盘的蜕变，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根以及马尾神经所表现的一种综合征。是腰腿疼最常见的原因之一。它的发病率与各种因素有关，占门诊下腰痛的 10-15% ，占骨科因腰腿痛住院的 25-40% 。男女的发病率相差比较大，一般认为是 7~12 ： 1 ，可能与和男性劳动强度大有关系。发病年龄主要见于青壮年，其中 80% 以上分布与 20-40 岁之间。它发病的部位可见于腰椎的各个节段，但以 L 4-5 最为多见，大概占 60% 左右。 L5-S1 占到 30-40% ，其它的分布在 L3-4 或者以上节段，其中同时两节突出者占 5-10% 。
二、历史回顾
有 史记载以来，人类就受到腰腿痛的烦扰。在原始文化中将其归罪于魔鬼在作怪。后来古希腊人认识到下腰痛症状系由疾病引起，并以休息和按摩作为主要治疗手段。到公元 15 世纪才明确地描述了坐骨神经痛的症状。到公元 18 世纪提出这种疼痛是由坐骨神经引起的。
三、解剖概要
椎间盘的构成由上、下软骨板，髓核和纤维环三部分组成。椎间盘占脊柱全长的四分之一，其中腰部最大，颈部次之，胸部最小。
软骨终板上下各一，它的平均厚度大概是 1mm 。作用主要是承受压力、保护椎体。只要软骨终板保持完整，椎体不会因压力而产生吸收的现象，防止髓核突入椎体。
纤维环为纤维软骨组织，防止髓核向周围突出。纤维环可以分为内、外两层。外层由胶原纤维组成，内层由纤维软骨组成。纤维环的前部和两侧部分最厚，几乎等于后侧部分的 2 倍。纤维环比较坚固，它紧密附着于软骨终板上，可以保持脊椎的稳定性。
髓核是脊索残余的组织，黑白色，它的水份含量可以占髓核总量的 75-90% 。随着年龄的增长，胶原物质逐渐被软骨组织所替代，各种成份组结合使髓核形成立体网状角状结构。髓核具有可塑性，在压力下可以变成扁平。纤维环与软骨板将髓核限制在球形腔内。 四、发病原因
1 腰椎间盘突出症鉴别诊断
病名 定义 临床表现
腰椎间盘突出症 纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病。 1、 大多有腰部损伤史；
2、 腰痛、坐骨神经痛；
3、 马尾神经受压致大小便功能变化。
4、 腰部僵硬、活动受限或侧弯畸形；
5、 肌力、感觉、腱反射减弱或消失；
6、 病变部位棘突间或棘突旁有压痛，棘突旁压痛可向坐骨神经放射；
7、 直腿抬高试验及加强试验阳性
8、 CT、MR示：腰椎间盘变性
急性腰扭伤 以腰部不适或腰部持续性剧痛，不能行走和翻身，咳嗽、呼吸等腹部用力活动疼痛加重等为主要表现的腰部肌肉、韧带、筋膜、小关节突等组织急性扭伤。 1、 有明显的外伤史；腰部一侧或两侧剧烈疼痛；
2、 一般无下肢放射痛，部份患者有下肢牵涉性痛，直腿抬高试验阳性，但加强试验则为阴性。
3、 腰肌痉挛；活动受限
4、 保护性脊柱侧弯；
5、 腰部有明显压痛点，但无下肢放射症状；
6、 损伤较轻者，X 线平片无异常表现。损伤严重者，X
线表现一般韧带损伤多无异常发现，或见腰生理前突消失棘上、棘间韧带断裂者侧位片表现棘突间距离增大或合并棘突，关节突骨折
坐骨神经炎 指坐骨神经通路及其分布区的疼痛综合征。即疼痛位于臀部、大腿后侧、小腿后外侧和足外侧 1、 常有感受风寒湿病史；
2、 疼痛在腰部、臀部并向股后、小腿后外侧、足外侧放射。患肢持续性刀割样疼痛，夜间尤为明显；
3、 弯腰或活动下肢、咳嗽、排便时疼痛加重，休息可减轻。
4、 腰椎外观无畸形，椎旁无压痛。坐骨神经径路上有压痛。
5、 患肢直腿抬高试验虽可出现阳性反应，但角度一般在50度以上。
6、 踝反射减低或消失，可有神经根型的感觉障碍，拇趾背屈力差等
臀上皮神经卡压症 指臀上皮神经经过髂嵴骨纤维管处由各种原因造成卡压或嵌顿等损伤而引起的疼痛。 1、 多有腰臀部外伤史，感受寒凉史。
2、 可有腰腿痛及下肢窜痛，但疼痛通常不过膝；
腰椎间盘突出症的鉴别诊断
腰椎间盘突出症为髓核突出压迫神经根，其主要症状表现于腰腿痛。在腰部部分疾病发病中，同时可压迫或波反神经根，同样出现腰腿痛。亦可由于腰臀部肌肉、筋膜的急性损伤发生牵涉，反射件引起下肢不适，表现于假性坐骨神经痛症状，加进行鉴别。
1.急性腰扭伤
急性腰扭伤表现于腰肌痉挛，可山现暂时性脊校侧弯。由于腰臀部肌肉痉挛反映，可出现向下肢放散疼痛的假性坐骨神经痛症状。疼痛的反映，可出现直腿抬高的牵涉性受限，而不存在于椎旁的压痛放射症状。屈颈试验检查为阴性，无运动神经功能障碍。
2.腰臀部肌肉、筋膜炎
主要表现于腰臀部疼痛，并可出现向下肢放散的牵涉性疼痛。触诊时痛点在筋膜、肌肉组织，并有肌纤维组织炎症的捻发感。腰椎外观无侧弯畸形。
3.梨状肌损伤
由于梨状肌与坐骨神经从解剖学上邻近，梨状肌的肿胀与增厚可影响刺激坐骨神经，出现向下肢放射痛与直腿拾高轻度受限的反映。临床广进行梨状肌牵拉试验时出现明显体征反映，但腰部无压痕与放射痛。神经功能检查无异常改变。
4.坐骨神经炎 本病常因感受风湿因素而致坐骨神经的无菌性炎症。腰腿可发生持续性疼痛，夜间尤为明显。腰椎外观无畸形，无椎旁压痛与放射症状。下肢直腿拾高试验虽可出现阳性反应，但抬腿角度一般在50°以上。
5.腰椎骶化畸形
腰椎骶化由于横突发育肥大可刺激坐骨神经出现腰腿痛症状，但脊柱外观无侧弯畸形，屈颈试验为阴性，一般不出现下肢神经功能障碍，X线片可明确观察能化畸形。
6.腰椎椎弓裂引起腰椎滑脱
由于滑脱对神经的影响，可出现下胶神经症状。但腰部活动功能无障碍，表现于典型的间歇性破行症状。腰腿痛可在休息后明显减轻，腰椎由于向前滑脱，生理前突明显加大.X线片可明确鉴别。
7.腰椎椎管狭窄症
具有典型的间歇性破行症状，脊柱多无畸形，下助虽有神经症状，但直腿抬高仍保持在60°以上。行走下肢疼痛后采用下蹲屈位即可缓解。检查可明确诊断。
8.腰椎结核
腰椎结核一般只有腰及臀部的疼痛，早期很少有下肢放射痛，骨质破坏后可出现类似腰椎间盘突出的脊椎畸形。寒性脓肿外观可触诊。X线片可见骨质变化。病发期盯出现低热与全身乏力精神不振等症状。 9.椎管内肿瘤
