腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗双侧精索静脉曲张
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腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗双侧精索静脉曲张
目的：探讨腹腔镜下精索静脉曲张高位结扎治疗双侧精索静脉曲张的临床价值。方法： 回顾性分析2008年～～2013年60例双侧精索静脉曲张患者的临床资料，采用腹腔镜下精索静脉曲张高位结扎术。结果：60例手术均顺利完成，1侧手术时间10～25min，平均14min； 术后无明显外科并发症，术后2～4天出院，平均3天。术后55例随访6月～2年，其中4例复发，再次手术后治愈，余51例症状消失；术前22例精液质量差不育者，术后复查精液18例改善或正常，其中6例其妻受孕。结论：腹腔镜下精索静脉高位结扎创伤小、疗效好，对治疗双侧精索静脉曲张尤为适用。
标签：精索静脉曲张； 腹腔镜； 结扎术
精索静脉曲张是年轻男性常见的疾病，手术方法很多。近年来我们采用腹腔镜下治疗双侧精索静脉曲张，效果满意，报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料：
本组60例，年龄17～45岁，平均25岁，病程1～8年。均为双侧精索静脉曲张，其中轻度精索静脉曲张者32侧，中度者51侧，重度者37侧。以不同程度的阴囊坠胀感或腹股沟牵涉不适就诊者36例，婚后不育精液检查异常且阴囊坠胀感者15例，无自觉症状精液检查异常者9例。8例曾行单侧精索静脉曲张结扎术后复发。查体：阴囊内可触及不同程度蚯蚓状曲张的静脉团，平卧位减轻或消失。彩超检查排除肿瘤等压迫引起的继发性因素，均为原发性精索静脉曲张。术前留置导尿管。
1.2 手术方法：
全麻后，头低足高15°～25°平卧位。经脐缘置入气腹针或直接用安全穿刺套管进入腹腔，腹压充气至12～15mmHg，置入腹腔镜，分别在Mcburney点及左边反Mcburney点处置入5mm及10mm工作套管。放入分离钳及电凝钩，在腹股沟管内环处找到精索血管，透过腹膜多可见蓝紫色的精索内静脉，距内环上方2cm精索血管外侧剪开后腹膜，上下游离1～2cm，显露并游离出精索血管束，将精索内动静脉分开，游离所有曲张的静脉，上下游离后两端置生物夹结扎，剪断精索静脉。同法处理对侧静脉。处理左侧时，常需游离乙状结肠粘连带以更好显露精索血管。检查无遗漏的精索静脉曲张后结束手术，查术野无损伤及明显出血，拔出套管，不留置引流管，缝合切口。
2 结果
60例行腹腔镜下双侧精索静脉曲张高位结扎术，均顺利完成。1例术中因气腹腹胀难忍改全麻 1侧手术时间10～25min，平均14min。1例于术后3天发生睾丸肿大疼痛，经抗炎治疗后治愈；余术后无明显外科并发症，手术当天即可下床活动，术后第1天肠道功能均恢复正常，术后2～4天出院，平均3天。出院时45例临床症状消失，9例症状较轻，6例仍有阴囊坠胀感。术后55例获得随访6 个月～ 2年，其中4例复发，再次手术后治愈，余51例症状消失，无1例睾丸萎缩、坏死或鞘膜积液发生；术前22例精液质量差不育者，术后复查精液18例改善或正常，其中6例其妻受孕。
3 讨论
精索静脉曲张是青壮年常见疾病，约占男性人群的10%～15%，其中21%～41%因不育就诊[1]（吴阶平）。传统认为左侧精索静脉曲张多发生于左侧，右侧少见。但实际上右侧发病率并不低，近年来超声检查显示双侧精索静脉曲张比例大大增加，双侧曲张的发病率可达50%以上。Trussell[2]等复习文献报导双侧精索静脉曲张发生率达46%-70%，不育门诊经超声检查58例精索静脉曲张，发现45例为双侧精索静脉曲张，比率高达77.5%。所以在临床上发现一侧 精索静脉曲张者，应注意对侧曲张的可能。精索静脉曲张系静脉回流受阻或瓣膜失效造成睾丸附睾一系列病理生理改变，引起不育及睾丸坠胀感等临床症状。
对于较轻的精索静脉曲张予较紧的短裤促进回流或临床观察。对于症状严重的重度精索静脉曲张，已影响日常生活或保守治疗症状不缓解者；精液异常伴有不育者，无论精索静脉曲张轻重，均应手术。另外，青少年期精索静脉曲张可导致睾丸渐进性病理改变，若有睾丸体积缩小倾向者，应尽早手术有助于预防成年后不育。手术方式多种多样，最终都是阻断精索内静脉反流，大体分为经腹股沟途径和腹膜后途径精索静脉高位结扎，包括开放术式、显微镜术式及介入曲张静脉栓塞术，疗效评价不一。腹腔镜下精索静脉高位结扎术是近些年开展的微创技术，因其创伤小、恢复快且疗效满意，临床应用日益增多。与其他术式相比具有一定的优点：（1）手术创伤小，术后恢复快；（2）腹腔镜的放大作用使视野清晰，易分辨精索动、静脉；（3）结扎位置高，不会损伤输精管及动、静脉；（4）可以避免经腹股沟途径或腹膜后途经引起的血管损伤；（5）对于肥胖、有腹股沟手术史及开放手术后复发者；（6）对双侧精索静脉曲张可同时手术，不需另外切口。
我们近些年采用腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗双侧精索静脉曲张，取得满意效果。术中借助腹腔镜的放大作用可清楚视见腹股沟内环，左侧由于乙状结肠的覆盖常需游离粘连带显示视野，牵拉同侧睾丸，在内环上方可见精索血管束，而输精管则向内下方走行，精索血管束与输精管之间可见搏动明显的髂外动脉及较粗的髂外静脉。剪开精索筋膜后多可见到蓝紫色的精索内静脉，精索内动脉多位于血管束的内侧，颜色稍红，常可见到搏动，分离结扎精索静脉，保留动脉以预防睾丸萎缩，保留淋巴管防止术后鞘膜积液的发生。由于内环以上的精索静脉曲张与输精管已分开，且动脉分支较多，传统Palomo术式主张包含精索内动脉的精索血管集束结扎，复发率很低且无睾丸萎缩，但术后鞘膜积液发生率升高，可达29.8%[4]。改良Palomo术式保留精索内动脉及淋巴管，术后鞘膜积液发生
率明显降低，但精索静脉曲张复发率升高[5]。我们体会对不育症患者来说，保留精索动脉对提高精子活力肯定有益，应尽量保留动脉；但如果游离过程中出血或血管痉挛等造成难以分离，不可强行分离，可将精索动静脉一并结扎。即使不慎损伤了睾丸动脉，由于还有输精管动脉和阴囊动脉的侧支供应，一般不至于引起辜丸萎缩 Su。等[3]应用Doppler彩超证实该术式术后仍有持续血流支持睾丸，血流来自提睾肌动脉和输精管动脉，二者均为腹壁下动脉的分支。本组12侧行精索集束结扎后未见精索静脉曲张复发及睾丸萎缩，1侧出现睾丸鞘膜积液行鞘膜翻转术后痊愈。
不育是精索静脉曲张手术的另一个主要指征，大约40%不育男性有精索静脉曲张，其中67%精索静脉曲张矫正后改善了精子参数，伴有精浆中S-fas的上升。还有1/3病人对手术无反应，这或许是因为精子质量低下可能存在多因素的缘故，或许因为实际存在双侧精索静脉曲张而临床仅发现和纠正单侧的缘故。
另外，术前不需留置胃管，适当头低足高位肠管即可向上移动，术前留置尿管使膀胱排空尿液，则盆腔视野更加清楚；术后患者有时感觉睾丸仍然坠胀感甚至加重，发生无菌性附睾炎一例，左睾丸疼痛1例（排除其他原因），对症治疗2～6月后缓解。可能由于睾丸附睾短期内缺血、缺氧引起的炎症反应所致。
参考文献
[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2004，1949-1958.
[2] Trussell，J C ，et al.High prevalenceo f bilateral varicoceles confirmed with
ultrasonography.Inter Urol Nephr 2003；35：115.
[3] Sun N ，et al.Varicocele：laparoscopic clipping and color Doppler follow-up.J
Pediatr Surg 2001；36：170.
[4] Hassan JM， Adams MC， Pope JC， et al.Hydrocele formation following
laparoscopic varicocelectomy.J Urol，2006，175（3）：1076-1079.
[5] 李永伟，杨嗣星，钱辉军，等.开放和经腹腔镜Palomo术式治疗未成年人精索静脉曲张疗效的Meta分析.中国组织工程研究与临床康复，2010，14（50）：
9475-9479.
