浙江省-A4-监理规范用表(新规范) (2)

浙江省建设监理统一用表目录

A类表———承包单位用表

A1—1工程开工报审表

A1-2工程复工报审表

A2 施工组织设计（专项施工方案）报审表

A3 分包单位资格报审表

A4承包单位通知单

A5承包单位报审表（通用）

A5—1 主要施工机械设备报审表

A5-2 施工测量放线报验申请表

A5—3 工程报验申请表

A6 工程款支付申请表

A7监理工程师通知回复单

A8工程临时延期申请表

A9费用索赔申请表

A10工程材料/构配件/设备报审表

A11工程竣工报验单

A12 第周拟实施工程项目报告单

A13 第周已完成工程项目报告单

A14工程质量/安全问题（事故)报告单

A15工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表

A16价格调整报审表

A17工程变更、洽商费用报审表

B类表——-监理单位用表

B1监理工程师通知单

B2工 程 暂 停 令

B3工程款支付证书

B4工程临时延期审批表

B5工程最终延期审批表

B6费用索赔审批表

C类表-——各方通用表

C1监理工作联系单

C2工程变更单

D类表-——监理单位内部用表

D1监理日记

D2旁站监理记录

D3 建设监理工作月报

D4监理平行检验表

2003.9。1实行

浙建监A1—1

工 程 开工报审表

工程名称： 编号：A1—1

致：(监理单位） 我方承担的工程,已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工,请核查并签发开工指令。

附件:1、开工报告

2、相关证明材料

承包单位( 章 ）

项目经理：

日 期：

审查意见：

项目监理机构:

总监理工程师：

日 期：

本表一式三份,经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份.

浙建监A1—2

工 程 复工报审表

工程名称； 编号：A1—2

致:（监理单位）

鉴于工程按第号工程暂停令已进行整改，经检查后具备复工条件，请核查并签发复工指令。

附件：具备复工条件的详细说明

承包单位（章）

项目经理：

日 期：

审查意见：

□ 具备复工条件,同意工程于年月日时 复工。

□ 不具备复工条件，暂不同意复工。

项目监理机构：

总监理工程师：

日 期：

本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份.

浙建监A2

施工组织设计（专项施工方案）报审表 工程名称：兰溪协鑫环保热电联产技改项目编号:A2

致：中建卓越建设管理有限公司（监理单位)

我方已根据施工合同的有关规定完成了兰溪协鑫环保热电联产技改项目工程应急预案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附：应急方案

承包单位（章）

项目经理：

日 期：

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师:

日 期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构：

总监理工程师：

日 期：

本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A3

分包单位资格报审表

工程名称： 编号：A3

致：(监理单位)

经考察,我方认为拟选择的(分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工.分包后,我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。

附:1、分包单位资质材料;

2、分包单位业绩材料；

3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证.

分包工程名称（部位） 工程数量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程

合 计

承包单位（章）

项目经理:

日 期：

专业监理工程师意见：

专业监理工程师：

日 期:

总监理工程师审核意见：

项目监理结构；

总监理工程师：

日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A4

承 包 单 位 通 知 单

工程名称；兰溪协鑫环保热电联产技改项目编号：A4

致：中建卓越建设管理有限公司(监理单位)

事由：塔吊资料

内容：塔吊机械安拆工程应急预案、专项施工方案、建筑起重机械备案登记表、出厂合格证、监督检验证书、特种制造许可明细表、特种操作证。

承包单位(章）

项目经理：

日 期:

签收意见:

□年月日时收到.

□ 同意于年月 日时前进行

（工程或部位）监理工作。

□ 不同意进行（工程或部位）监理工作。

项目监理结构： 总/专业监理工程师：

日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A5

承 包 单 位 报 审 表（通 用）

工程名称：兰溪协鑫环保热电联产技改项目编号：

致：中建卓越建设管理有限公司（监理单位）

事由：资质审查

内容：兰溪协鑫环保热电联产技改项目工程由浙江省工业设备安装集团有限公司总包承建施工，现报上我公司资质及项目管理人员资质，请监理单位核查。

承包单位（章）

项目经理：

日 期：

审查意见：

项目监理结构：

总/专业监理工程师：

日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A5—1

主要施工机械设备报审表

工程名称：兰溪协鑫环保热电联产技改项目编号：A5—1 001

致：中建卓越建设管理有限公司 （监理单位）

下列施工机械设备已按施工组织设计(专项施工方案）要求进场，请核查并准于使用。

设备名称 规格型号 数 量 进场日期 检查（检测）验收情况 备 注

钢筋切断机 GW18 1 2017.3.25 合格

自动弯箍机 GQ40C 1 2017.3.25 合格

钢筋弯曲机 10J 1 2017。3.25 合格

附件：1、产品检验合格证。

承包单位（章)

项目经理：

日 期：

审查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日 期:

本表一式三份，经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A5-2

施工测量放线报验申请表

工程名称：瑞安市仙降街道下桥河河东区块截污纳管工程 编号：A5-2001

致：浙江中鼎工程监理有限公司 （监理单位）

我单位已完成了水准点引测及闭合（工程或部位）的复核工作,经自检合格,清单如下，请予查验。

附件：测量放线依据材料及放线成果

工程或部位名称 放 线 内 容 备 注

工程范围内 水准点引测及闭合

承包单位（章）：

项目经理：

日 期: 查验结果：

□ 查验合格

□ 纠正差错后再报

项目监理机构(章）：

专业监理工程师：

日 期：

本表一式三份,经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A5-3

混凝土检验批工程报验申请表

工程名称：浙江华大铝镁业有限公司编号：A5—33a-001

致：武汉科达建设监理有限责任公司 （监理单位）

我单位已完成了车间3a基础垫层砼工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格,请予以审查和验收。

附件：1、工程质量控制资料 □

2、安全和功能检验（检测）报告 □

3、观感质量验收记录 □

4、隐蔽工程验收记录 □

5、 砼原材料、配合比、施工检验批 质量验收记录□

承包单位(章）

项目经理：

日 期：

审查意见：

□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全,且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意隐蔽。

□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全,且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意进行下道工序。

□检验批的技术资料基本齐全,且基本符合要求，因□砂浆/□砼试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工,待□砂浆/□砼试块试验报告补报后,予以质量认定。

□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求,经现场检测、核查□合格/不合格。

□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全,且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格。

□纠正差错后再报。

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师:

日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A6

工程款支付申请表

工程名称：浙江国瑞不锈钢有限公司综合楼 编号： 003

致： 瑞安市天安建设监理有限公司 (监理单位）

我方已完成了 主体五、六层结构工程量 工作，按施工合同的规定，建设单位应在2010年 7月 6 日前支付该项工程款共（大写） 捌拾伍万柒仟老派叁佰柒拾元整

小写：857370元）,现报上工程款付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书.

附件：1、工程量清单；

2、计算方法。

承包单位（章）

项目经理：

日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A7

监理工程师通知回复单

工程名称： 编号：A7

致：（监理单位）

我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完 了 的工作，现报上，请予以复查。

详细内容:

承包单位（章）

项目经理：

日 期：

复查意见:

项目监理机构：